Ревматология сегодня: краткий конспект ревматолога

В помещении конференц-зала «Конгресс» гостиницы «ALFAVITO» (Киев, ул. Предславинская, 35Д) 11 июля 2019г.состоялось очередное мероприятие из цикла «Ревматология: встречи профессионалов», организатором которого выступил коллектив Клиники современной ревматологии и ее руководитель Семен Тер-Вартаньян. Поводом для этого стало участие украинской делегации ревматологов в юбилейном 20 конгрессе Европейской антиревматической лиги EULAR 2019.Своими впечатлениями от услышанного и увиденного и планами на дальнейшее развитие ревматологической отрасли в русле современных тенденций с широким кругом отечественных врачей-ревматологов, кардиологов и врачей общей практики решили поделиться известные в Украине специалисты в области медицины ; заведующий отделением ревматологии с Центром иммунобиологической терапии Запорожской областной клинической больницы профессор Дмитрий Рекалов; руководитель центра ревматологии клинической больницы «Феофания» профессор Ирина Головач; кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Государственного учреждения "Национальный научный центр" Институт кардиологии имени академика М.Д. Стражеско» Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины», секретарь Ассоциации ревматологов Украины Елена Гармиш, а также профессор Михаил Полулях, Государственное учреждение «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины», и кандидат медицинских наук, доцент, заведующий ревматологическим отделением Александровской клинической больницы г. Киева Алексей Ивашковский.

Приветствуя присутствующих в зале врачей-ревматологов, врачей общей практики, кардиологов и всех неравнодушных к проблемам ревматологии, в том числе уважаемых гостей мероприятия, С. Тер-Вартаньян от себя и коллектива Клиники современной ревматологии поблагодарил приглашенных, которые нашли возможность приобщиться к происшествию. При этом подчеркнул, что присутствующие с пользой проведут время, а полученная информация непосредственно от участников конгресса позволит обновить багаж знаний по диагностике, лечению и реабилитации практикующим врачам и донести передовой опыт без промедлений каждому больному. А поделиться спикерам будет чем, подчеркнул руководитель мероприятия. В последние годы ревматология стремительно развивается, в повседневную практику врываются все новые и новые лечебные направления, развитие которых, в свою очередь, было бы невозможно без разработки новых лекарственных средств. Иммуносупрессивная терапия, которую на сегодняшний день не представляют без иммунобиологических препаратов и которая до недавнего времени воспринималась как невероятная фантастика, имеет широкое клиническое применение. Особенно значительных успехов в лечении ревматических заболеваний удалось достичь с введением в клиническую практику моноклональных антител. Однако их применение до сих пор является дорогостоящим, что мешает широкомасштабному клиническому внедрению, подчеркнул С. Тер-Вартаньян. Но благодаря технологическому прогрессу удалось радикально изменить наши представления и на этом поле знаний. Конструирование рекомбинантных биологических молекул, подобных оригинальным, приобретает всемирное распространение. Это так называемые биосимиляры. Можно считать, подчеркнул докладчик, что мы живем в эпоху новых возможностей лечения ревматических заболеваний. С другой стороны, проблема ранней диагностики и своевременного начала лечения является не менее важным пунктом на достижение полноценного терапевтического ответа на лечение. Кроме того, некоторые масштабные исследования значительно изменили тактику назначения известных и давно применяемых препаратов в ревматологической практике. Именно эти вопросы вызвали оживленное обсуждение на конгрессе EULAR 2019, а их основные мотивы станут доступны и широкой публике украинских ревматологов благодаря выступлениям лекторов — участников конгресса. По точному выражению докладчика, он предпочел бы представить «свое видение конгресса EULAR», поскольку в этот раз форум был невероятно масштабным и представительным, поэтому каждый участник создал свое личное впечатление.

Продолжая, С.Тер-Вартаньян подчеркнул, что в форуме приняли участие 14 000 представителей из 120 стран мира и поступило более 4900 сообщений, представленных как в виде презентаций и докладов, так и полнотек. Важной формой оперативного доведения информации до широкого круга медицинских работников были так называемые постерные сессионные туры, которых было проведено более 125. Далее докладчик остановился, на его взгляд, на наиболее интересных докладах, посвященных современным тенденциям развития ревматологической науки, передовым диагностическим технологиям. навыков.

Что касается перспектив современного развития ревматологии, то здесь однозначно следует остановиться на эпохальных сдвигах, которые наблюдаются в царине изготовления и применения в ревматологической практике иммунобиологических препаратов, подчеркнул профессор А. Гнилорыбов. Особо необходимо отметить такую ​​тенденцию в сфере синтеза моноклональных антител благодаря достижениям в области медико-генетического конструирования биологических молекул. Прогресс лечения многих ревматических заболеваний, который наблюдается в последнее десятилетие, связан именно с применением иммунобиологических препаратов. Разработка и внедрение в лечебную практику биологических молекул, мишенями для которых стали ключевые провоспалительные цитокины, их рецепторы и иммунокомпетентные клетки, дало в руки клиницисту средство безопасного и эффективного действия. Именно их высокая безопасность по сравнению с базисной иммуносупрессивной терапией, которая, кстати, не утратила на сегодняшний день своего значения, достаточно высока специфичность, способная обеспечить выборочное воздействие на соответствующее звено патогенеза, существенно не нарушая иммунный статус больного, сделала переворот. Со времени первого применения в медицинской практике моноклональных антител они получили широкое распространение и только в США занимают 39% рынка биологических препаратов. Однако их цена остается достаточно высокой, если не сказать заоблачной, особенно для стран с невысоким экономическим развитием. Тенденция к распространению на медицинском рынке биологических лечебных средств, подобных брендовым биологическим препаратам, так называемых биосимиляров, позволила существенно увеличить распространение этого вида терапии и, что не менее важно, снизить себестоимость лечения автоиммунных заболеваний. Докладчик подчеркнул, что только переход на биосимиляры позволит экономить на лечении в пределах Европейского Союза до 100 млн евро ежегодно. При этом главное, что в многих масштабных исследованиях была доказана безопасность, эффективность в клиническом аспекте и экономическая целесообразность применения биосимиляров.

Важен также тот факт, что разработка биосимиляра занимает гораздо меньше времени, а стоимость снижается на 60% по сравнению с оригинальной молекулой биологического препарата. Поэтому большинство развитых стран Евросоюза, Скандинавских стран, США и Канада планируют полный переход на применение биосимиляров в противовес брендовым препаратам, по крайней мере у тех категорий больных, которым терапия назначается впервые, а продолжение начатого лечения с применением брендового иммунобиологического средства.>

Следующее, на чем остановился А. Гнилорыбов — это срок прекращения применения базисной терапии метотрексатом у пациентов с ревматическими заболеваниями в критических ситуациях: плановая или экстренная вакцинация, хирургическое вмешательство, угроза распространения инфекции. Вопрос не такой, как оказалось, простой и к тому же не совсем изученный. Как было доказано в хорошо обоснованной работе, представленной исследователями из Южной Кореи, этот срок не должен превышать две недели, поскольку более длинная отмена применения препаратов ассоциирована с ростом вдвое риска обострения процесса.

Одним из важных, по мнению докладчика, была работа, в которой приведены данные сравнительного анализа применения таргетных препаратов против иммунобиологических средств при лечении ревматоидного артрита. Приведенные данные касались тофацитиниба. По словам А. Гнилорыбова, это первое сравнительное исследование эффективности и безопасного применения препарата по сравнению с иммунологическими средствами, которое внесено в реестр многоцентровых исследований. По словам оратора, количество побочных эффектов, отмечающих при назначении двух групп препаратов — иммунобиологических и таргетных — является примерно одинаковым, однако частота развития инфекций, вызванных Herpeszoster, — выше у тофацитиниба. Это следует иметь в виду в случае назначения препарата больным с хроническими вирусными инфекциями. По субъективному опыту спикера, таргетные препараты, возможно, даже несколько эффективнее иммунобиологических, однако время ремиссии после их отмены довольно короткое. Таким образом, поддержание ремиссии для ревматических заболеваний является главным и желательным состоянием.

Продолжая тему поддержания ремиссии при рематических заболеваниях, профессор остановился на васкулитах и ​​тенденциях, которые по этому поводу были представлены на конгрессе.

Васкулит, ассоциированный с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА-васкулит):

• лечение АНЦА-васкулитов должно продолжаться в некоторых случаях всю жизнь;
• главным диагностическим критерием обострения процесса является увеличение титра антител к миелопероксидазе;
• иммунобиологические препараты (ритуксимаб) более эффективны при применении для сохранения и поддержания ремиссии, чем традиционные препараты. Назначение глюкокортикоидов остается неизменным;
• на время обострения назначения иммуносупрессивных препаратов (азатиоприна и микофенолата мофетила) показано, а назначение глюкокортикоидов обязательно.

Гигантоклеточный васкулит:

• магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография малоинформативны для определения как активности, так и ранних признаков заболевания;
• основным показателем субклинической стадии болезни является выявление в крови титра IL-6;
• назначение тоцилизумаба способно вызвать быстрый терапевтический эффект с длительной ремиссией.

Волчаковый нефрит:

• эффективность применения циклоспорина, азатиоприна и микофенолата мофетила в отдаленный период наблюдения до 10 лет показала сопоставимые результаты;
• назначение циклоспорина сопровождалось более быстрым достижением улучшения клинического эффекта по сравнению с исследуемыми препаратами.

Новые взгляды на известные диагностические критерии

Капилляроскопия может иметь высокий диагностический ценз как дифференциально-диагностический подход для выявления первых признаков синдрома Рейно, в отличие от большого слоя вторичного его развития при склеродермии, однако требует соблюдения тщательного алгоритма проведения обследования, предусматривающего: определение плотности расположения капилляров, их размер , структурных аномалий и кровоизлияния. А использование поляризационного микроскопа для исследования синовиальной жидкости может значительно повысить результат выявления признаков артропатического синовита, в том числе и подагрического, и причин его развития.

Далее А. Гнилорыбов остановился на важных диагностических направлениях, в частности, для выявления и визуализации ревматической полимиалгии. Предложенное немецкими исследователями применение с этой целью магнитно-резонансной томографии с контрастированием костей таза по определенной методике является достаточно высокоспецифическим обследованием для выявления заболевания на ранних стадиях и может с успехом быть внедрено в лечебную практику украинскими ревматологами.

Следующая тенденция, которая получает все большее распространение в медицинском пространстве цивилизованного мира, — развитие телекоммуникационной сети для удаленной связи врача и пациента. И не только. Телекоммуникационные сети предоставляют, кроме того, возможность поддерживать постоянный контакт в профессиональной среде, проходить online-тренинги и приобщаться к непрерывному обучению и повышению качества своих знаний доступным и простым путем. Внедренная в Германии система RheVITAL значительно упростила связь врача и пациента, позволила оперативно реагировать на запрос больного. По данным исследования EULAR, в программу «Электронная ревматология» желает приобщиться 75% опрошенных из числа больных. Не менее важно внедрение в систему непрерывного образования разнообразных дистанционных тренингов с возможным получением сертификатов, подтверждающих качество полученных знаний. Все перечисленное может быть внедрено в нашу медицинскую систему здравоохранения, подчеркнул докладчик.

О. Гармиш сообщила, что Ассоциация ревматологов Украины стала полноценным членом EULAR, что дает право пользоваться всеми выгодами, которые имеют участники организации. Однако самое главное — это возможность получить курс лекций от ведущих международных специалистов в себе, в Украине. Для этого только необходимо оформить заявление на заинтересовавший раздел. Лекции бесплатны!!!

Докладчик перечислил новые тезисы, озвученные на конгрессе EULAR, на которые следовало бы обратить внимание:

• воздействие метотрексата на риск и частоту развития интерстициальных заболеваний легких у пациентов с ревматическими заболеваниями не доказано;
• ритуксимаб является препаратом выбора для назначения лечения ревматоидного артрита в случае развития интерстициальных заболеваний легких;
• развитие язвенно-некротических поражений кожи при системной склеродермии с устойчивым течением требует назначения статинов, что позволяет ускорить заживление. При этом необходимо отметить, что тоцилизумаб предопределяет быстрое заживление язв кожи, вместо простагландины и статины способны предотвратить их образование. Это необходимо учитывать при выборе стратегии лечения.

И. Головач отметила, что на конгрессе приняты обновленные рекомендации относительно последних предложений диагностики и лечения определенных заболеваний: системной красной волчанки, антифосфолипидного синдрома, псориатического артрита, болезни Шегрена, ревматоидного артрита и гигантоклеточного артерии.

Профессор отметила, что биосимиляры имеют приоритет в лечении ревматических заболеваний по сравнению с референтными биологическими препаратами. Некоторые страны выносят их в список препаратов, которые следует однозначно назначать. При этом бренде препараты будут назначаться только в исключительных ситуациях и при согласовании со специалистом.

Наблюдается распространение вирусных инфект-артритов — болезни Лайма и чикунгунья. Первая передается клещами и нимфами клещей, вторая комарами. Для болезни Лайма необходимо помнить, что при укусах нимфы отсутствует эритема!!! Заметен довольно значительный прирост заболеваемости болезнью Лайма почти в 100 раз. Такая тенденция вызвана высокой миграцией населения.

Продолжение рассмотрения важных вопросов современной ревматологии, обсуждаемых на конгрессе EULAR 2019, читайте в следующей публикации.

Присоединяйтесь к нам в Viber-сообществе, Telegram-канале , Instagram, на странице Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

Александр Осадчий,
фото Сергея Бека