Резюме. Субклинический гипотиреоз и заместительная гормональная терапия у лиц пожилого возраста
Распространенность гипотиреоза у старшего населения
Население мира стареет. Поэтому одной из основных проблем здравоохранения, вероятно, станет распространение заболеваний, связанных со старением, таких как деменция, сахарный диабет 2-го типа и сердечно-сосудистые патологии.Как и явный гипотиреоз, так и незначительное повышение уровня тиреотропина (тиреотропного гормона – ТТГ) в сыворотке крови довольно часто отмечают у людей пожилого возраста. Распространенность лечения гормонами щитовидной железы растет, и более 10–15% людей старше 80 лет в настоящее время принимают заместительную терапию левотироксином.
Дисфункция щитовидной железы является частым нарушением, поражающим от 3 до 21% населения с большей распространенностью среди женщин и пожилых людей. Клиническая картина дисфункции щитовидной железы неспецифична и в большинстве случаев медленно прогрессирует. ТТГ имеет сложную обратную связь с гормонами щитовидной железы тироксином (Т4) и трийодтиронином (Т3).Соответственно, явный гипотиреоз определяется как концентрация ТТГ в сыворотке крови выше референтных показателей с низким уровнем свободного Т4, тогда как субклинический гипотиреоз диагностируется, когда уровень ТТГ высок, а циркулирующий свободный Т4 остается в норме.На связь между ТТГ и тиреоидными гормонами влияет ряд факторов, включая возраст, курение и количество антител к тиреопероксидазе. Последние данные исследований свидетельствуют о том, что уровень ТТГ в сыворотке крови повышается у пожилых людей.
В связи с этим ученые Великобритании проанализировали результаты различных исследований пациентов с гипотиреозом с целью установления оптимальной заместительной гормональной терапии у пожилых людей. Результаты этой работы опубликованы 8 февраля 2019 г. в журнале Thyroid Research.
Должны ли быть референтные значения уровня ТТГ в разных возрастных группах?
В одном из популяционных исследований показано, что уровень ТТГ в крови повышается с возрастом у женщин после 45 лет, но это явление не свойственно мужчинам.Использование референтных значений ТТГ для всех возрастных групп в исследовании NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey III) привело к тому, что примерно 70% людей пожилого возраста с несколько повышенным уровнем ТТГ в сыворотке крови неправильно классифицировались как имеющие субклинический гипотиреоз. исследователи заметили, что уровень ТТГ постепенно смещается в сторону более высоких концентраций с возрастом.Распространенность повышения ТТГ может быть значительно переоценена, если не использовать специфический возрастной диапазон.
Лабораторное исследование функции щитовидной железы в виде определения циркулирующего ТТГ и тиреоидных гормонов в сыворотке крови является основным для установления диагноза дисфункции щитовидной железы.Современные методы исследования обладают способностью выявлять очень низкие уровни (<0,1 МЕ/л), и в целом определение ТТГ в настоящее время должно являться исследованием первой линии для оценки тиреоидного статуса у большинства пациентов с подозрением на заболевание щитовидной железы.Однако важно помнить, что измерение сывороточного ТТГ надежно только для диагностики нарушений функции щитовидной железы при условии, что пациенты не имеют заболеваний гипофиза и не получают лекарственные препараты, влияющие на секрецию ТТГ.
Несколько исследований показывают значительные различия в повторных измерениях ТТГ с течением времени у тех же лиц, что подтверждает вероятность повышения уровня ТТГ с возрастом, если его проверять в течение многих лет.Таким образом, верхний предел диапазона уровня ТТГ в сыворотке крови у пожилых людей не отражает возрастных изменений и приводит к чрезмерной диагностике гипотиреоза и, как следствие, к возможному ненужному лечению тиреоидными гормонами людей этой возрастной группы.Сердечно-сосудистые проявления
Сердечно-сосудистая система является основной мишенью действия тиреоидных гормонов и чувствительна к даже небольшим изменениям концентраций тиреоидных гормонов. В ряде наблюдений показано, что даже незначительное снижение уровня тиреоидных гормонов связано с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний.В анализе участников роттердамского исследования выявлено, что риск внезапной сердечной смерти выше у лиц с большим уровнем Т4. В возрастном стратифицированном анализе риск внезапной сердечной смерти оказался значительно выше у лиц старшего возраста (65 лет) с большими уровнями T4 или более низкими концентрациями ТТГ.
Влияние на когнитивные функции
Связь между явным гипотиреозом и когнитивными нарушениями, депрессией и другими психическими проявлениями уже изучается. Термин «микседематозное безумие» был придуман для описания совокупности состояний с такими проявлениями, как спутанность сознания, дезориентация и психоз, сопровождавшие глубокий гипотиреоз.В то время как гипотиреоз был описан как причина «обратимой деменции», существует нехватка доказательств, чтобы подтвердить, что происходит полное восстановление нейрокогнитивных дефицитов после лечения гипотиреоза. Опрос PAQUID для лиц старше 65 лет показал, что повышение уровня ТТГ существенно связано с наличием депрессивных состояний.Два крупных рандомизированных контролируемых испытания, одно из которых охватило 94 пациентов старше 65 лет, не выявили улучшения когнитивной функции при заместительной терапии щитовидной железы при субклиническом гипотиреозе.
Влияние на плотность костной ткани
В исследовании Newcastle 85+ получены данные, согласно которым низшие уровни ТТГ коррелируют с увеличением доли нетиреоидных болезней и инвалидности у пожилых людей. Подтверждено, что показатели оценки качества жизни не отличаются между эутиреоидными и субклиническими гипотиреоидными группами в популяции пожилых людей.В исследовании американских ученых, в котором прослежены результаты 3567 человек старше 65 лет в среднем за 13 лет, выявлено, что субклинический гипотиреоз в значительной степени приводит к повышению риска перелома бедренной кости у мужчин, но не женщин. Собственно, в литературе мало доказательств, четко связывающих явный гипотиреоз с пониженной подвижностью или повышенной хрупкостью костей.
Длительность жизни
Поскольку число пожилых людей во всем мире быстро растет, факторы, связанные со здоровым старением, стали предметом интенсивных исследований. Экспериментальные данные эффективно показывают корреляцию между тиреоидными гормонами и продолжительностью жизни. Похоже, возрастная легкая гипофункция щитовидной железы полезна в аспекте долголетия.Многочисленные популяционные исследования показали либо пользу, либо отсутствие неблагоприятного влияния на снижение функции щитовидной железы на организм лиц пожилого возраста. Поскольку гормоны щитовидной железы оказывают непосредственное влияние на скорость обмена веществ, возможно, замещение гормонов щитовидной железы у пожилых людей с гипотиреозом должно быть другим, чем у молодых пациентов.Однако целевой уровень ТТГ и тиреоидных гормонов равномерен для всех возрастных групп, а возрастные диапазоны не используются. И это несмотря на то, что самые старые возрастные группы составляют наибольшую часть всех пациентов с гипотиреозом. Кроме того, чрезмерное лечение тиреоидными гормонами распространено у женщин постарше, что является фактором риска развития фибрилляции предсердий и остеопороза.
Лечение гипотиреоза у пожилых людей
Доза левотироксина, нормализующая уровень ТТГ в сыворотке крови, ниже у пациентов пожилого возраста с возрастным уменьшением массы жировой ткани. Другие факторы, такие как снижение абсорбции, сочетанное применение лекарства и другие сопутствующие заболевания, также могут влиять на метаболизм гормонов щитовидной железы.Люди пожилого возраста более чувствительны к негативным последствиям избытка тиреоидных гормонов. Таким образом, для предотвращения ятрогенного гипертиреоза в этой популяции необходимы тщательные корректировки дозы левотироксина через регулярные промежутки времени.В наибольшем исследовании на сегодня (12 мес лечения левотироксином при субклиническом гипотиреозе у пожилых людей) специалисты пришли к выводу, что не было никакой пользы от лечения и влияния на качество жизни. Таким образом, целесообразно поднять целевые показатели ТТГ в сыворотке крови у лиц старше 70-80 лет, в частности, если они подлежат риску нарушений ритма сердца или остеопороза.
Незначительное повышение ТТГ у пожилых людей может быть нормальным следствием старения
Современные данные свидетельствуют о том, что порог лечения легкого субклинического гипотиреоза у пожилых людей должен быть высоким. Кроме того, при диагностике гипотиреоза в этой категории следует учитывать соответствующие возрастные диапазоны ТТГ.Таким образом, незначительное повышение ТТГ может являться нормальным следствием старения. Кроме того, потребности в тиреоидных гормонах изменяются с возрастом, а находящиеся на заместительной терапии пациенты пожилого возраста более уязвимы к избыточному воздействию тиреоидного гормона.Поэтому при интерпретации результатов исследований функции щитовидной железы, а также при лечении заболеваний щитовидной железы у старшего населения необходимо тщательно оценивать результаты.
Требуются дополнительные исследования для того, чтобы полностью понять, почему функция щитовидной железы изменяется у пожилых людей и полезна ли модуляция тиреоидных гормонов для здорового долголетия.До тех пор, пока не будут получены результаты рандомизированных исследований, необходимо соблюдать международные рекомендации, пропагандирующие консервативные методы в лечении легкого субклинического гипотиреоза у людей пожилого возраста.
Присоединяйтесь к нам в Viber-сообществе, Telegram-канали, Instagram, на странице Facebook , а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.
- Leng O., Razvi S. (2019) Hypothyroidism in the older population. Thyroid Res., Feb. 8, 12:2.
Мариами Шургая