Катетер-ассоциированная бактериемия и уросепсис: рекомендации 2019

Клинические рекомендации по назначению антибиотиков в отделениях интенсивной терапии подготовлены учеными из отделения пульмонологии и нарушений сна Института медицинских наук Индии, отделения нейротравмы клиники Ruby Hall (Индия), Индийского общества медицины критических состояний, Медантского института критических состояний и анестезиологии. отдела интенсивной терапии, критических состояний и болей отделения анестезиологии Татского мемориального госпиталя (Мумбаи, Индия) и т.д. Материалы опубликованы в январе 2019 г. в журнале Indian Journal of Critical Care Medicine. В первых двух частях рекомендаций мы уделили негоспитальной пневмонии в отделениях интенсивной терапии и венты -ассоциированной пневмонии. В этой части речь пойдет о катетер-ассоциированной инфекции кровотока и урологическом сепсисе.

Катетер-ассоциированная инфекция кровотока

Какова частота случаев колонизации катетера и катетер-ассоциированной инфекции кровотока?

Положение 1. Частота катетерной колонизации по всему миру колеблется от 1,4 до 19,4%, тогда как заболеваемость катетер-ассоциированной инфекцией кровотока составляет 2,4–12,5%. Частота катетерной колонизации выше в индийских отделениях интенсивной терапии и колеблется в пределах 18 до 59%, в то время как частота катетер-ассоциированной инфекции кровотока составляет 16,1 на 1000 катетерных суток.

Каковы факторы риска развития катетер-ассоциированной инфекции кровотока?

Положение 2. Большая продолжительность катетеризации, иммуносупрессия, сахарный диабет, сепсис на момент постановки катетера, многоканальные катетеры и оценка по шкале оценки острых физиологических нарушений и хронических функциональных изменений(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation — APACHE)>23 являются важными факторами риска для катетер -ассоциированной инфекции кровотока Высокий балл по шкале APACHE при поступлении, почечная недостаточность, центральная венозная катетеризация, терапия кортикостероидами являются важными факторами риска развития катетера .

Какие организмы чаще всего вызывают катетер-ассоциированную инфекцию кровотока и их чувствительность к антибиотикам?

Положение 3. Коагулазонегативные стафилококки (coagulase-negative staphylococci), S. aureus, Энтерококки и виды Candida являются наиболее частыми возбудителями, вызывающими катетер-ассоциированную инфекцию кровотока. Большая часть Staphylococcus aureus и коагулазонегативных стафилококков являются метициллинрезистентными (от 11 до 87%). Существует повышенная заболеваемость катетер-ассоциированной инфекцией кровотока, вызванная грамотрицательными организмами (большинство из которых продуцирует расширенный спектр бета-лактамаз (extended spectrum β-lactamase) и особенно Candida, не входящих в вид albicans).

Какие антибиотики выбирать для эмпирической терапии катетер-ассоциированной инфекции кровотока в отделении интенсивной терапии?

Положение 4. Ванкомицин, тейкопланин, линезолид и даптомицин эффективны при менеджменте катетер-ассоциированной инфекции кровотока, вызванной метициллинрезистентными золотистыми стафилококками (methicilus- MRSA и метициллинрезистентными коагулазонегативными стафилококками (methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci - MR-CONS). Цефалоспорины четвертого поколения, карбапенемы или комбинации бета-лактам/бета-лактамаза, такие как пиперациллин+тазобактам, и аминогликозиды могут быть использованы при борьбе с грамотрицательными организмами, повлекшими катетер-ассоциированную инфекцию кровотока. Каспофунгин и флуконазол эффективны в равной степени, как и амфотерицин В, при терапии кандидемии.

Рекомендации

• Эмпирический режим антибиотикотерапии при катетер-ассоциированной инфекции кровотока должен включать препараты, направленные против грамположительных и грамотрицательных организмов (2А).
• Ванкомицин или тейкопланин рекомендуются в качестве препаратов первой линии для эмпирического лечения катетер-ассоциированной инфекции кровотока, вызванной MRSA и MR-CONS, в то время как линезолид и даптомицин являются хорошими альтернативными агентами (2А).
• Эмпирическая антибиотикотерапия при инфекциях, вызванных грамотрицательными бациллами, включает цефалоспорины четвертого поколения, карбапенемы или комбинацию антибиотика с ингибитором бета-лактама/бета-лактамазы с или без аминогликозида (UPP).
• Необходимо применять эхинокандин или флуконазол при эмпирической противогрибковой терапии для лечения при подозреваемой кандидемии, связанной с центральным венозным катетером (2А).

Какова должна быть длительность антибиотикотерапии при катетер-ассоциированной инфекции кровотока?

Положение 5. Меньшая продолжительность (<14 дней) антибиотикотерапии столь же эффективна, как и большая (>14 дней), для неосложненной бактериемии, вызванной Staphylococcusaureus. При осложненной бактериемии, вызванной S. aureus или бактериями, ассоциированными с эндокардитом, следует лечить дольше. Для бактериемии, вызванной грамотрицательными бактериями, достаточно семи дней антибиотикотерапии. Назначать антибиотики пациенту с неосложненной катетер-ассоциированной инфекцией кровотока, отвечающей на лечение, нужно в течение 5–7 суток. Минимум 14 дней необходимо проводить лечение противогрибковыми средствами при грибковой катетер-ассоциированной инфекции кровотока.

Рекомендации

• Необходимо назначать антибиотикотерапию в течение как минимум 2 недель при неосложненной катетер-ассоциированной инфекции кровотока и 4-6 недель — при осложненной инфекции, вызванной Staphylococcusaureus, и инфекционном 2А).
• Назначать минимум 7 дней антибиотикотерапии для катетер-ассоциированной инфекции кровотока, вызванной грамотрицательными бактериями (2А).
• Рекомендуется принимать антибиотики в течение 5–7 дней при бактериемии, вызванной коагулазонегативными стафилококками (3А).
• При подозрении на грибковое происхождение катетер-ассоциированной инфекции кровотока необходимо назначение противогрибковых препаратов не менее 14 суток (UPP).

Урологический и урогенитальный сепсис в отделении интенсивной терапии

Каков уровень заболеваемости инфекциями мочевыделительной системы в отделении интенсивной терапии? Какие организмы чаще всего являются возбудителями и какие факторы риска такой инфекции?

Положение 1. Заболеваемость катетер-ассоциированной инфекцией мочевыводящих путей колеблется от 5 до 30% от общего количества пациентов, поступающих в отделение интенсивной терапии. Наиболее частым возбудителем инфекции мочевыводящих путей в отделении интенсивной терапии являются грамотрицательные бактерии (E. coli, Klebsiella) и грибы (особенно Candida). Факторы риска для инфекции мочевыводящих путей в отделении интенсивной терапии: длительность катетеризации, длительность пребывания в отделении, предварительное применение антибиотиков, тяжелое заболевание и женский пол.

Что такое эмпирический антимикробный агент при лечении инфекций мочевыводящих путей в отделении интенсивной терапии?

Положение 2. Наблюдается тенденция к повышению распространенности грамотрицательных бактерий, продуцирующих расширенный спектр бета-лактамаз, в культурах бактерий, являющихся возбудителями катетер-ассоциированной инфекции мочевыводящих путей в отделении интенсивной терапии. Аминогликозиды, бета-лакта одновременно с ингибиторами бета-лактамаз, так же как и карбапенемы и фосфомицин, имеют хорошую эффективность в лечении при катетер-ассоциированных инфекциях мочевыводящих путей в отделении интенсивной терапии. Чувствительность к фторхинолонам постепенно снижается среди организмов, изолированных при нозокомиальной инфекции мочевыводящих путей. Виды Candida, выделенные у пациентов с инфекцией мочевыводящих путей, проявляют чувствительность к флуконазолу.

Рекомендации

• Первоначальный выбор антибиотиков должен основываться на эффективности против грамотрицательных микроорганизмов, продуцирующих расширенный спектр бета-лактамаз, и включает аминогликозиды, ингибиторы бета-лактамов/бета-лактамазы или карбапенемы (2А).
• В начальный эмпирический режим антибиотикотерапии инфекций мочевыводящих путей не рекомендуется включать препараты против грамположительных возбудителей (3A).
• В соответствующих клинических условиях необходимо рассмотреть применение противогрибковых препаратов при эмпирическом режиме антибактериальной терапии (3B).

Присоединяйтесь к нам в Viber-сообществу, Telegram-канали, Instagram, на странице Facebook , а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

• Khilnani G.C., Zirpe K., Hadda V. et al. (2019) Руководства для Antibiotic Prescription in Intensive Care Unit. Indian J. Crit. Care Med., 23(1): 1–63.

Юлия Кудряшова