Аутоиммунный гепатит: рекомендации AASLD 2019

Актуальность

17 июля 2019 г.AASLD официально выпустила обновленный гайдлайн, целью которого является предоставление рекомендаций по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита (АИГ). Этот документ является обновленной версией AASLD 2010 г. — обновлена ​​эпидемиология, диагностика, лечение АИГ у взрослых и детей.Рекомендации основаны на доказательствах, полученных на основе метаанализов, проводимых Центром практических исследований в Клинике Майо (Mayo Clinic Evidence-Based Practice Center), а результаты проанализированы и проработаны мультидисциплинарной экспертной группой специалистов.

АИГ является хроническим воспалительным заболеванием печени неизвестной этиологии, характеризующимся перипортальным, с наличием фиброза, гипергаммаглобулинемии, циркуляции в крови специфического спектра аутоантител. Заболевание возникает преимущественно (80%) у женщин, имеет прогрессирующее течение и связано с разными системными проявлениями.

Эпидемиология

AIГ считается редким заболеванием, его клинические проявления напрямую зависят от расы и этнической принадлежности человека.Так, уроженцы Аляски имеют более высокую частоту иктерической формы AIГ в начале заболевания, для латиноамериканцев характерен цирроз печени; у афроамериканцев отмечают более прогрессивное течение заболевания и более высокую частоту рецидивов после трансплантации печени по сравнению с другими расами. Преобладание женщин (71–95%) наблюдается среди взрослого и детского — 60–76% составляют девушки.Ранние эпидемиологические сообщения позволяют предположить, что начало развития АИГ имело возрастные пики в 10–30 и 40–60 лет. Так, в Дании и Новой Зеландии за прошлые годы пиковые периоды наступления АИГ отмечали в возрасте>60 лет.

Заболеваемость АИГ варьируется во всем мире в зависимости от региона и возраста возникновения заболевания.Заболеваемость среди взрослого населения колеблется от 0,67 (юг Израиля) до 2 случаев на 100 тыс. человек (Кентерберийский регион Новой Зеландии). Заболеваемость у детей ниже и составляет от 0,23 (Канада) до 0,4 на 100 тыс. человеко-лет (США).За последние несколько десятилетий заболеваемость в Испании, Дании, Швеции и Нидерландах выросла почти на 50%, распространенность среди взрослых колеблется от 4 (Сингапур) до 42,9 (туземцы Аляски) на 100 тыс. человек, а среди детей - от 2, 4 (нерожденных детей Канады) и 3 на 100 тыс. человек (США) до 9,9 на 100 тыс. человек (Канада).

Аутоантитела

• ANA — антинуклеарные антитела, обнаруживаемые у 80% взрослых представителей североамериканской этнической группы с АИГ в начале заболевания;
• SMA — антитела к гладким мышцам, обнаруживаемые в 63% случаев АИГ;
• anti-LKM1 — антитела к микросомальному антигену печени и почек, определяются в 3%.Титры аутоантител у взрослых и детей отражают степень тяжести заболевания и реакцию на лечение, однако они не являются установленными биомаркерами активности заболевания или результатами лечения;
• анти-SLA — антитела к растворимому антигену печени (цитокератина), имеющиеся у 7–22% пациентов с АИГ, имеют высокую специфичность (99%) для диагностики АИГ.

Основные положения

• Рекомендуемые признаки для установления диагноза АИГ:

1. Повышенный уровень аминотрансаминаз в сыворотке крови.
2. Повышенный уровень IgG в сыворотке крови и/или положительный сывороточный маркер.
3. Исключение вирусных, наследственных, метаболических, холестатических и лекарственно-индуцированных заболеваний.

• Начальное серологическое тестирование должно включать определение ANA и SMA – у взрослых лиц, ANA, SMA и анти-LKM1 – у педиатрических пациентов. Рекомендуется рассмотреть вопросы диагностики дополнительных аутоантител.
• Диагностически тяжелые случаи АИГ рекомендуется переводить в гепатологический центр для специализированной помощи.
• Рекомендовано рассматривать диагноз АИГ у всех пациентов с острой или хронической патологией печени, включая бессимптомные нарушения печеночных тестов, острую печеночную недостаточность и аутоантителоотрицательный гепатит.
• Пациентам с АИГ рекомендуется пройти скрининг на целиакию и болезни щитовидной железы.
• Пациентам с АИГ рекомендуется пройти скрининг для исключения ревматоидного артрита, воспалительных заболеваний кишечника, аутоиммунной гемолитической анемии, сахарного диабета и других внепеченочных аутоиммунных заболеваний.
• АИГ у пациентов, имеющих положительные ANA и холестатические признаки, соответствующие первичному билиарному холангиту, рекомендуется рассматривать как сочетанный синдром АИГ с первичным билиарным холангитом.
• Пациентам с АИГ и холестатическими лабораторными гистологическими признаками повреждения желчных путей и сочетанным хроническим неспецифическим язвенным колитом рекомендовано обследование на первичный склерозирующий холангит с помощью холангиографии для исключения сочетанного синдрома АИГ и первичного хланга.
• Рекомендовано использовать Парижские критерии в диагностике сочетанного синдрома АИГ и первичного билиарного холангита, однако эти критерии не касаются пациентов, имеющих сочетанный синдром АИГ с первичным билиарным холангитом, с незначительно выраженными холестатическими признаками.
• Не рекомендуется использовать пересмотренные критерии и упрощенные критерии IAIHG для оценки сочетанных синдромов.

Основные изменения с рекомендациями за 2010 г.

• Гистологические признаки неалкогольной жировой болезни печени имеются у 17–30% взрослых пациентов с АИГ.
• Наличие сочетания АИГ с неалкогольной жировой болезнью печени может повлиять на ответ на лечение.
• Рекомендовано применять диагностические шкалы только для поддержания клинического суждения в тяжелых случаях АИГ и определения когорт АИГ в клинических исследованиях.
• Нужно дифференцировать АИГ с другими аутоиммунными заболеваниями печени.
• Ингибиторы контрольных точек иммунного ответа были связаны с иммунопосредованным повреждением печени и во многих случаях реагируют на терапию стероидными гормонами, но для них характерно отсутствие аутоантител и отсутствие типичных гистологических признаков АИГ.
• Рекомендовано использовать эластографию для оценки фиброза печени.
• Перед назначением азатиоприна рекомендуется выполнение тестирования активности тиопурин метилтрансферазы у всех пациентов.
• Рекомендованными препаратами первой линии в терапии АИГ являются будесонид и азатиоприн или преднизолон и азатиоприн для детей и взрослых без цирроза печени, острого тяжелого гепатита или острой печеночной недостаточности.
• Азатиоприн можно применять в течение всего периода беременности.
• Запрещается использовать микофенолата мофетил в период беременности.
• Рекомендованными препаратами второй линии являются микофенолата мофетил или такролимус у детей или взрослых с АИГ, у которых лечение препаратами первой линии оказалось неэффективным.
• Рекомендовано пациентам с тяжелым острым АИГ назначить преднизолон с последующей пересадкой печени при отсутствии улучшения в течение 2 нед.
• Рекомендовано пациентов с АИГ и острой печеночной недостаточностью сразу направить на пересадку печени.
• Рекомендовано отменить глюкокортикоиды после пересадки печени.
• Рекомендовано после пересадки печени проводить постоянный мониторинг рецидива АИГ.

Mack C.L., Adams D., Assis D.N. et al. (2019) Diagnosis and management of autoimmune hepatitis in adults and children: 2019 практика guidance and guidelines от американской Association для исследования жизни. AASLD, PRACTICE GUIDELINE, Декабрь. 21 (https://doi.орг/10.1002/геп.31065).

Анна Хиц