DOI: 10.32471/umj.1680-3051.134.169214
УДК 616.28-008.55
Введение
Головокружение несистемного характера — одна из самых частых жалоб на приеме у врачей разных медицинских специальностей.Хотя головокружение считают доброкачественным состоянием, которое поддается лечению, существуют некоторые его виды, представляющие угрозу жизни пациента. Изолированное системное головокружение иногда может являться признаком манифестации дисфункции периферического вестибулярного аппарата или патологии внутреннего уха.Например, острое системное головокружение на фоне инфекции верхних дыхательных путей считают доброкачественным симптомом, и пациентов лечат консервативно, если не возникает симптомов двоения, гипестезии периорального участка, атаксии или слабости в конечностях.
При жалобах на диплопию и другие стволовые симптомы необходима срочная медицинская помощь и дообследование с целью исключения инфаркта ствола мозга или мозжечка. В этом случае производят компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию головного мозга.
Диагностика патологического процесса в центральной нервной системе основывается на данных анамнеза, сопутствующих жалобах и признаках поражения структур задней черепной ямки: патологический нистагм, атаксия, слабость, падение больного в сторону направления нистагма. Несистемное головокружение пациенты часто описывают как неустойчивость, шаткость походки.Несистемное головокружение может быть симптомом различных патологических состояний, начиная от периферической вестибулопатии (при поражении внутреннего уха) до постуральной гипотензии, нарушения ритма сердца, воздействия лекарственных или токсических веществ и органических поражений нервной системы.
Основные причины системного и несистемного головокружения — поражение уха или периферического вестибулярного аппарата, поражение центральной нервной системы, действие фармакологических препаратов и наличие системных заболеваний (ишемия или инфаркт ствола мозга, базилярная мигрень, эпилептические приступы, рассеянный склероз, маль др.).
Системное головокружение — галлюцинация движения. Обычно это связано с поражением периферического вестибулярного аппарата, то есть внутреннего уха или лабиринта. При поражении внутреннего уха и завитка отмечают головокружение на фоне потери или снижения слуха (как при болезни Меньера).
Ощущение устойчивости осанки и возможность поддержания желаемой позы зависит от трех основных систем: внутреннего уха, зрительного анализатора и периферических нервных волокон — проводников проприоцептивных импульсов. Слух также имеет важное значение в поддержании равновесия и ориентации в пространстве.Вся полученная сенсорная информация проходит обработку в головном мозге и координируется мозжечком и двигательными проводниковыми структурами центральной нервной системы для принятия определенного положения тела в покое и во время движения.
Головокружение — одна из самых распространенных жалоб среди пациентов любого возраста, особенно пожилого.Настоящее головокружение — галлюцинация движения людей или предметов вокруг человека, или человека вокруг предметов. Под головокружением пациенты понимают разные ощущения: «глупости», слабости, потемнения в глазах, которые могут возникать во время ортостатической гипотензии, гипогликемии, синдрома слабости синусового узла (при сердечно-сосудистых заболеваниях, аортальном стенозе).Неустойчивость осанки пациенты могут отмечать как при поражении мозжечка, так и при периферической нейропатии, вызванной сахарным диабетом или заболеванием спинного мозга. Иногда больные отмечают такие симптомы как тяжесть, опьянение. При депрессии, фобии, тревоге может возникать психогенное головокружение.
Классификация головокружений
Головокружения делят на:
- вестибулярное (истинное, вертиго, системное), связанное с вестибулярным аппаратом;
- несистемное (невестибулярное), возникающее за пределами вестибулярного аппарата.
В свою очередь вестибулярное головокружение разделяют на:
- периферическое (поражение лабиринта);
- промежуточное (возникает в вестибулярном нерве);
- центральное (возникает в центральной нервной системе).
Частные причины центрального головокружения:
- сосудистые нарушения (острая ишемия в участке ствола мозга — инсульт, транзиторная ишемическая атака);
- вертебробазилярная недостаточность;
- хроническое нарушение мозгового кровообращения;
- цервикальный спондилит;
- остеохондроз;
- хлыстовая травма шеи;
- травмы и опухоли головного мозга.
По самым распространенным причинам периферического головокружения — доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, болезнь Меньера, вестибулярная мигрень, лабиринтит, травмы головы (перелом пирамидки височной кости) и хирургические травмы, фистула лабиринта.
Как свидетельствует практика, артериальная гипертензия сама по себе не является причиной головокружений. Самая частая причина системного (вестибулярного) головокружения у пациентов с артериальной гипертензией - доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, несистемного - психомоторное головокружение. По другим причинам головокружение при артериальной гипертензии — чрезмерное или слишком быстрое снижение АД, гипогликемия (при сахарном диабете), нарушение ритма и проводимости сердца, ортостатическая реакция (у пожилых людей, при сахарном диабете).
Периферическое вестибулярное головокружение
Периферическое вестибулярное головокружение включает доброкачественное позиционное головокружение, вестибулярный нейронит (болезнь Меньера). Иногда причиной может быть сдавление сосудом. Это состояние характеризуется приступами системного головокружения при изменении положения головы. Частота этих головокружений растет с возрастом: около 40% людей в возрасте ≥70 лет хотя бы один раз испытывали такое головокружение. Эта форма головокружения имеет доброкачественное течение, однако у некоторых людей приступы могут повторяться и даже привести к инвалидизации. Возможны спонтанный нистагм; падение в сторону, противоположную направлению нистагма; тошнота, рвота.
Диагноз лабиринтита имеет следующие вариации: вестибулярный нейронит, идиопатический лабиринтит, вирусный лабиринтит. Вестибулярный нейронит характеризуется одиночными или повторяющимися эпизодами истинного системного головокружения, которые могут продолжаться от нескольких часов до нескольких дней и часто сопровождаются рвотой в начале приступа. При дополнительном понижении слуха можно думать об поражении всего слухового лабиринта (лабиринтит). Выраженность головокружения может уменьшаться при движении головы. Прогноз благоприятный.
Лечение включает применение антагониста Н3-гистаминовых рецепторов бетагистина, который избирательно улучшает кровоток, усиливает микроциркуляцию и нормализует состояние эндолимфы во внутреннем ухе. Действуя центрально на вестибулярном ядре ствола мозга, препарат нормализует импульсацию с периферических рецепторов. Бетагистин не влияет на артериальное давление. Суточная доза препарата - 8; 16; 32 и 48 мг. Можно применять антигистаминные препараты (меклозин в суточной дозе 50 мг). Учитывая его снотворный эффект, рекомендуют начинать лечение с 12,5 мг 3 раза в сутки, постепенно повышая дозу. Подкожное введение скополамина уменьшает выраженность тошноты и рвоты. Осложнением является снижение аккомодации, сухость во рту.
Болезнь Меньера
Обычно начинается в возрасте 30–50 лет и постоянно прогрессирует. Характеризуется приступами сильного головокружения, сопровождающегося рвотой, шумом в ухе, снижением слуха, ощущением тяжести и сжатия в ухе. Приступ головокружения может длиться от нескольких дней до недель. Головокружение бывает настолько сильным, что больной может падать. Сознание не нарушается, но может наблюдаться чувство нереальности. В>50% случаев при болезни Меньера односторонний процесс становится двусторонним и формируется стабильный дефект.
Лечение — см. выше. В ряде случаев медикаментозная терапия не помогает, тогда применяют хирургическое лечение - лабиринтектомию или пересечение вестибулярного нерва. Медикаментозную деструкцию лабиринта проводят с помощью аминогликозидов — препаратов, разрушающих вестибулярные волосковые клетки во внутреннем ухе. В этих случаях применяют гентамицин, который вводят через прокол в барабанной перепонке. Слух при этом не нарушается.
Оказание помощи:
- эндолимфатическое шунтирование внутреннего уха с сосковидным отростком;
- селективное пересечение вестибулярного нерва в задней черепной ямке может сохранить пациенту слух.
Токсичное поражение вестибулярного анализатора
Токсичное поражение вестибулярного анализатора возможно при применении ототоксических антибиотиков, особенно гентамицина. При этом отмечают двустороннее поражение вестибулярной функции. У больного выявляют выраженное нарушение координации (атаксия) и такое нарушение зрения, как неустойчивое изображение (осцилопия). Обычно полной гибели вестибулярных волокон не происходит, поэтому можно надеяться на некоторое восстановление функции.
Фистула перилимфы
Фистула перилимфы— разрыв перепонки между жидкостным участком полукружного канала и средним ухом, отмечающим при травме уха. У пациентов происходят приступы головокружения и атаки, что сочетается с повышением давления в ухе. У некоторых больных симптомы быстро нарастают, у некоторых фистулы закрываются.
Оказание помощи:
- постельный режим в течение>2 недель;
- оперативное лечение — хирургическое закрытие фистулы мышечной тканью.
Опухоль сено-завиткового нерва
Опухоль сено-завиткового нерва (VIIІ пара черепных нервов), то есть опухоль мосто-мозжечкового угла, развивается из шванновских клеток (шванномы). Очевидно, они производны с вестибулярного участка нерва в слуховом канале. Эти опухоли быстро растут и сжимают окружающие нервные образования (слуховой, лицевой, тройничный нервы, а в некоторых случаях — и ствол мозга и мозжечок). У пациентов отмечают неустойчивое головокружение (20%), нарушение равновесия (50%). Иногда такие опухоли приводят к потере слуха и равновесия, а также поражению лицевого нерва (периферического характера) и сдавлению ствола мозга.
Оказание помощи:
- хирургическое лечение (нейрохирург, оториноларинголог);
- мониторинг функции VII и VIII пар черепных нервов в ходе оперативного лечения позволяет сохранить их функцию.
Центральное вестибулярное головокружение
Центральное вестибулярное головокружение обусловлено поражением волокон, которые связывают вестибулярные ядра продолговатого мозга с медианным участком мозжечка, ядрами глазодвигательного нерва, таламусом и вестибулярными участками коры. В одних случаях головокружение может быть следствием поражения центральных вестибулярных структур, в других — сочетается с поражением инфратенториальных участков. Центральное вестибулярное головокружение развивается либо изолированно, либо в составе сложных стволовых или мозжечковых синдромов и сочетается с различными глазодвигательными расстройствами, нарушением восприятия и равновесия.
Причина центрального вестибулярного головокружения — поражение проводниковых путей между вестибулярными ядрами продолговатого мозга и глазодвигательными ядрами, краниальным участком среднего мозга, медиальным участком мозжечка, таламуса и вестибулярными участками коры в височно-темя. То есть центральное вестибулярное головокружение прежде всего обусловлено поражением путей, обеспечивающих вестибулярный рефлекс. Они могут возникать при ишемическом инсульте, кровоизлияниях, опухолях, демиелинизации, вестибулярной эпилепсии.
Ишемия или инфаркт ствола мозга
Ишемия в вертебрально-базилярном бассейне обычно сопровождается головокружением. Кроме того, возможны транзиторная неловкость движений, слабость, нарушение зрения, двоение в глазах, гипестезия в периорбитальном участке, атаксия, дизартрия и дроп-атаки (приступы атонии в ногах и падения).
Оказание помощи:
- исключить все факторы риска, которые могли привести к транзиторной ишемической атаке в вертебрально-базилярной системе (артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение, алкоголь, нестабильность в шейном отделе позвоночника, патология сердца как фактор карди;
- лечение, направленное на профилактику транзиторной ишемической атаки или острого инсульта (основные препараты — антиагреганты, в том числе ацетилсалициловая кислота в дозе 100 мг 1 раз в сутки);
- при подозрении на ишемию или инфаркт ствола мозга — стационарное лечение.
Базилярная мигрень (мигрень базилярной артерии)
Чаще это заболевание выявляют у женщин молодого возраста. У них эпизодически возникает диффузная пульсирующая головная боль, двоение, дизартрия, головокружение, атаксия, двустороннее снижение зрения. У 15% больных на этом фоне может возникать инфаркт ствола мозга. Базилярная мигрень характеризуется приступами головокружения в сочетании с различными стволовыми симптомами со статической и динамической атаксией, а также нарушением зрения. После приступа у больных появляется боль в затылке и рвоте.
Обязательные диагностические критерии вестибулярной мигрени— совпадение при развитии вестибулярных симптомов, таких как вертиго и непереносимость при движении головой, головная боль, фотофобии и фонофобии (симптомы мигрени).
Базилярную вестибулярную мигрень рассматривают как тип мигрени с аурой. Для определения мигрени должны быть следующие критерии:
- как минимум 5 эпизодов вестибулярных нарушений умеренной или интенсивной выраженности длительностью от 5 мин до 72 часов;
- наличие мигрени на данное время или данные о мигрень с/без ауры;
- одно из нескольких проявлений мигрени как минимум и 50% вестибулярных эпизодов;
- односторонняя пульсирующая головная боль;
- фотофобия, фонофобия;
- зрительная аура;
- в основе вестибулярных нарушений не лежит другое заболевание.
Оказание помощи:
- обязательное обследование;
- эрготамин, суматриптан, блокаторы β-адренорецепторов, амитриптилин, метисергид.
Систематическое профилактическое лечение может снизить частоту эпизодов заболевания.
Эпилепсия и головокружение
Изолированное головокружение не сопровождается потерей сознания. Бывают эпизоды головокружения, сопровождающиеся приступами эпилепсии, потерей сознания, но перед этим наблюдают движения причмокивания, жевания или двигательную активность (парциальные приступы), то есть возможны эпизоды изолированного головокружения, к которому присоединяется нарушение сознания. Прогноз зависит от патологического процесса; он малоположительный, особенно если приступы вызваны опухолью. Приступы могут провоцироваться употреблением алкоголя или недосыпанием.
Оказание помощи:
- комплексное обследование;
- противосудорожная терапия может полностью предотвратить приступы.
Рассеянный склероз
При рассеянном склерозе могут возникать переходные симптомы («мерцание»), то есть диссеминированные во времени. Так, при одном из эпизодов обострения отмечают головокружение, при следующем — неврит зрительного нерва. Клинический диагноз подтверждается данными магнитно-резонансной томографии. Рассеянный склероз имеет тенденцию к прогрессированию с появлением новых жалоб и симптомов неврологического характера.
Оказание помощи:
- лечение, направленное на рассеянный склероз.
Профилактических мер нет.
Мальформация Арнольда — Киари
Патология вызвана ущемлением мозжечка и ствола мозга ниже уровня большого затылочного отверстия. Состояние обычно проявляется неустойчивостью, головокружением, нистагмом, часто направленным при взгляде в сторону. Симптомы обычно прогрессируют со временем. Постепенно возникает головная боль при кашле на фоне прогрессирующей компрессии ствола мозга.
Оказание помощи:
- обследование;
- после верификации диагноза — хирургическое лечение, уменьшающее прогрессирование стволовых симптомов, а иногда приводящее к полному регрессу клинической симптоматики.
Головокружение вследствие действия медикаментов и при других системных заболеваниях
Постуральная гипотензия
Постуральная (ортостатическая) гипотензия может проявляться ощущением неустойчивости, но не движения предметов. Иногда приступы несистемного головокружения могут проявляться при изменении положения тела (при вставании) и сопровождаться потемнением в глазах. Постуральная гипотензия возможна при длительном стоянии, как вегетативная нейропатия (при сахарном диабете), при применении отдельных препаратов (в том числе антигипертензивных).
Головокружение может возникать при применении противосудорожных, снотворных препаратов, транквилизаторов. Они вызывают снижение артериального давления, головокружение, ощущение «пустоты в голове», неустойчивость, нарушение координации. Симптомы исчезают при корректном постепенном отмене этих препаратов.
У людей старшего возраста может быть сочетание нескольких типов сенсорного дефекта — множественная эфферентная потеря чувствительности, которая проявляется потерей (ухудшением) слуха, зрения, вестибулярным головокружением, периферической нейропатией. Эти поражения приводят к неустойчивости при стоянии и ходе, падению больных, что указывает на то, что все сенсорные системы участвуют в обеспечении ощущения устойчивости и поддержании равновесия. Прогноз определяют возможностью обратного процесса или коррекции, особенно зрения, слуха.
Неотложная помощь:
- измерение артериального давления, при резком снижении — кофеин, гидрокортизон (флудрокортизон);
- больные подлежат комплексному обследованию.
Прогноз зависит от патологии, которая привела к гипотензии.
Головокружение при нарушении ритма сердца
При наличии синкопальных или гипотимических состояний с головокружением вследствие нарушения ритма сердца пациента нужно срочно обследовать, поскольку существует риск развития асистолии. Больным назначают противоаритмические средства, имплантируют кардиостимулятор.
Головокружение может возникать при метаболических нарушениях, включая гипогликемию, гипотиреоз. Пациенты жалуются на чувство неустойчивости, несистемные головокружения, слабость. Это может происходить при эпизодической гипогликемии, которая корректируется адекватной терапией. Коррекция метаболических нарушений обычно уменьшает выраженность головокружения, при правильном лечении обуславливает полное исчезновение симптомов.
Психогенное головокружение
Психогенное головокружение не соответствует ни одному из известных заболеваний вестибулярной системы, сопровождается тревогой, депрессией, диссоциативными и соматоформными расстройствами. Пример психогенного головокружения – фобическое постуральное головокружение у людей с элементами навязчивости, приступами неустойчивости, которые провоцируются определенными обстоятельствами или возникают спонтанно. У пациентов изменено состояние личности, они предъявляют к себе повышенные требования, крайне раздражительны, уязвимы.
Оказание помощи:
- комплексное обследование для исключения органических изменений в нервной системе, со стороны сердца, нарушений психики;
- ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин 10-40 мг/сут, три- или тетрациклические антидепрессанты в течение 3-6 мес);
- рекомендуемые занятия спортом, закаливание.
Выводы
Таким образом, головокружение отмечают не только в неврологической и оториноларингологической практике. Головокружение — ненозологическая форма, а группа синдромов с различными проявлениями и этиологией.
Список рекомендуемой литературы
- Мищенко Т.С., Мищенко В.Н. (2018) Неврология в вопросах и ответах. Киев, Здоровье Украины, 340 с.
- Труст Б.Т., Валерий М.А. (2015) Головокружение. Хосе Биллер, Практическая неврология. Медицинская литература, Москва, 297–314 с.