Резюме. Приведены последние рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации (American Gastroenterological Association — AGA) относительно лабораторной диагностики функциональной диареи и раздраженного кишечника у взрослых.
Актуальность
Представлены рекомендации AGA по лабораторной диагностике функциональной диареи (ФД) и синдрома раздраженного кишечника (СПК) у взрослых лиц. Этот гайдлайн разработан Комитетом по клинической практике AGA (Committee and approved by the AGA) и утвержден Правлением AGA (Governing Board).Основное внимание в этих рекомендациях уделяется выбору соответствующих лабораторных исследований для диагностики ФД и СПК. В рекомендациях использовался подход GRADE — система классификации, оценки, разработки и экспертизы рекомендаций (таблица).
Таблица. Оценка рекомендаций
| Система GRADE | ||
|---|---|---|
| Уровень качества | Определение | |
| Высокий | Мы очень уверены, что истинный эффект близок к оценке эффекта | |
| Умеренный | Мы умеренно уверены в оценке эффекта: истинный эффект, вероятно, будет близок к оценке эффекта, но есть вероятность, что он существенно отличается | |
| Низкий | Наша уверенность в оценке эффекта ограничена: истинный эффект может существенно отличаться от оценки эффекта | |
| Очень низкий | У нас очень мала уверенность в оценке эффекта: истинный эффект, вероятно, будет существенно отличаться от оценки эффекта | |
| Отсутствие доказательств | Существующих доказательств недостаточно для определения реального эффекта | |
| Оценка рекомендаций AGA | ||
| Сила рекомендаций | Формулирование в гайдлайне | Для клинициста |
| Сильная | AGA рекомендует | Большинство пациентов должны получить эти рекомендации |
| Условная | AGA предлагает | Индивидуальный подход в лечении пациента по усмотрению врача |
| Рекомендация отсутствует | AGA не дает рекомендаций | Отсутствие доверия к рекомендации |
Основные рекомендации
- Пациентам с ФД рекомендуется проводить определение уровня фекального кальпротектина или фекального лактоферина для диагностики на СПК. Условная рекомендация, низкое качество улик.
- Пациентам с ФД не рекомендуется для скрининга на СПК использовать определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) или уровня С-реактивного белка (СРБ). Сильная рекомендация, высокое качество доказательств.
Как показали результаты исследования, СОЭ и СРБ обладают очень низкой чувствительностью в диагностике СПК.Так, для СПК чувствительность составила 0,73 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,64–0,80). А специфичность 0,78 (95% ДИ 0,58–0,91). Подобные исследования проведены с целью определения чувствительности для СОЭ, однако результаты привели к еще более низким оценкам диагностики СПК.
- Пациентам с ФД рекомендовано проводить исследования на наличие лямблий. Сильная рекомендация, высокое качество улик.
Комментарий. Рекомендуется использовать тестирование для обнаружения антигена Giardia lamblia или полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для обнаружения рибосомальной РНК.
По всей территории США лямблиоз является частой причиной диареи, которая легко поддается лечению. Современные диагностические исследования демонстрируют чувствительность и специфичность на антигены лямблий>95%.
- Пациентам из ФД с необремененным эпидемиологическим анамнезом (отсутствие данных о недавних путешествиях или иммиграции из регионов повышенного риска) AGA не рекомендует проводить исследования на выявление паразитов (за исключением лямблий). Условная рекомендация, низкое качество улик.
При отсутствии данных анамнеза о путешествии или эмиграции из районов повышенного риска рутинное исследование кала на наличие паразитов малоинформативным для выявления причин ФД.Относительно лечения диареи путешественника AGA рекомендует ссылаться на специализированные гайдлайны Центров контроля и профилактики заболеваний США (CDC) или других мировых рекомендаций.
- Пациентам с ФД рекомендовано провести исследование на наличие целиакии с определением антител к тканевой трансглутаминазе IgA с последующим тестированием при выявлении положительного результата. Сильная рекомендация, умеренный уровень доказательств.
Комментарий. Варианты исследования для пациентов с дефицитом IgA включают определение антител тканевой трансглутаминазы IgG (IgA-tTG) и антител к глиадина (дезаминированных пептидов) IgG и IgA.
Целиакия является причиной ФД, поэтому ее диагностика очень важна.Поскольку дефицит IgA-tTG может привести к ложноотрицательному результату, существует две стратегии для подтверждения или опровержения диагноза целиакии. Определение количественного уровня IgA: если он соответствует норме - подтверждает точность отрицательного IgA-tTG. Вторая стратегия заключается в определении антител к глиадина IgG и IgA.
Также для подтверждения диагноза возможно выполнение биопсии двенадцатиперстной кишки. Взрослым для уточнения диагноза целиакии рекомендуется выполнять биопсию тонкой кишки до назначения безглютеновой диеты.
- Пациентам с ФД рекомендовано проводить исследования желчных кислот. Условная рекомендация, низкий уровень доказательств.
Комментарий.В условиях с ограниченной доступностью коммерческих исследований можно рассматривать вариант эмпирического определения уровня желчных кислот.
Желчнокислая диарея — состояние, характеризующееся чрезмерной продукцией или уменьшением всасывания желчных кислот, которые затем попадают в толстую кишку и могут вызвать водянистую диарею.
Существует несколько диагностических тестов для установления диагноза: SeHCAT-тест — пероральное введение selenium-75-homocholic acid taurine с определением прохождения препарата через кишечник, этот тест используется в странах Европы.В США применяют определение общего количества желчных кислот в образцах кала, собранного в течение 48 ч, что позволяет подтвердить повышение уровня фекальных желчных кислот и фактора роста фибробласта-19 в сыворотке крови, что свидетельствует о нарушении обратной связи в синтезе жел.
На сегодняшний день на стадии разработки еще одно исследование — измерение уровня маркера 7α-hydroxy-4-cholesten-3-one в сыворотке крови, что показывает степень синтеза желчных кислот.
- Пациентам с ФД AGA не рекомендуется использование имеющихся на сегодняшний день серологических тестов для диагностики СПК. Отсутствуют доказательства.
Ученые аргументируют это тем, что на сегодняшний день недостаточно данных для подтверждения диагностической точности, специфичности и чувствительности современных серологических тестов для диагностики СПК, необходимых для рутинного определения.
- Smalley W., Falck-Ytter C., Carrasco-Labra A. et al.(2019) AGA Clinical Practice Guidelines на Laboratory Evaluation of Functional Diarrhea and Diarrhea-Predominant Irritable Bowel Syndrome in Adults (IBS-D). Gastroenterology, 157(Iss. 3): 851–854. DOI: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.07.004.
Анна Хиц