Гипертиреоз и тиреотоксикоз: клиническое руководство NICE 2019

В ноябре 2019 г.экспертами Национального института здравоохранения и усовершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) обновлены клинические руководства по мониторингу и лечению пациентов с первичным, субклиническим гипотиреозом, гипертиреозом, тиреотоксикозом.В представленной публикации предлагаем раздел руководства по лабораторному контролю и клиническому наблюдению пациентов с гипертиреозом и тиреотоксикозом. Указанные рекомендации размещены на официальном ресурсе NICE.

Тактика ведения пациентов с тиреотоксикозом

Лабораторный мониторинг для лиц с подтвержденным тиреотоксикозом

Взрослые

1. Дифференциальную диагностику наличия тиреотоксикоза с гипертиреозом (например болезнь Грейвса или токсический узловой зоб) и тиреотоксикоза без гипертиреоза (например, транзиторный тиреоидит) необходимо проводить путем:

• определение антител к рецепторам тиреотропного гормона (ТТГ) для подтверждения развития болезни Грейвса;
• проведение сцинтиграфии щитовидной железы с технецием при наличии отрицательного результата в предварительном тесте определения антител к рецепторам ТТГ.

2. Взрослым с тиреотоксикозом и узловыми изменениями щитовидной железы, определяемыми путем пальпации, рекомендуется проведение исключительно ультразвукового исследования.

Дети и подростки

3. Дифференциальную диагностику наличия тиреотоксикоза с гипертиреозом (например болезнь Грейвса) и тиреотоксикоза без гипертиреоза (например, транзиторный тиреоидит) проводить путем:

• определение антител к тиреопероксидазе и антител к рецепторам ТТГ;
• проведение сцинтиграфии щитовидной железы с технецием в случае отрицательного результата при определении антител к рецепторам ТТГ.

4. Детям и подросткам с тиреотоксикозом и узловыми изменениями щитовидной железы, определяемыми путем пальпации, или если причина тиреотоксикоза остается неизвестной, опираясь на результаты исследования антител или сцинтиграфии с технецием, рекомендуется исключительно ультразвуковое исследование.

Начальная терапия на этапе первичного неспециализированного звена

5. Следует помнить, что транзиторный тиреотоксикоз без гипертиреоза обычно требует только поддерживающего симптоматического лечения (например, применения блокаторов бета-адренорецепторов).
6. Назначение антитиреоидных препаратов связано с симптоматической терапией целесообразно для взрослых с гипертиреозом, требующих специализированного осмотра и последующей терапии.

Начальная терапия на этапе вторичной специализированной помощи

7. Обсудить с пациентами (взрослыми, детьми и подростками или их опекунами) с тиреотоксикозом и гипертиреозом:

• возможные преимущества и риски всех вариантов лечения (антитиреоидные препараты, применение радиоактивных изотопов йода, оперативное лечение);
• вероятность положительного результата при каждом из вариантов лечения.

8. Убедиться, что пациенты способны активно участвовать в принятии решений относительно собственного лечения. Указанное заключается в донесении врачами необходимой информации о возможных результатах и ​​последствиях понятным для пациента способом.
9. Предлагать назначение антитиреоидных препаратов с целью коррекции гипертиреоза пациентам (взрослым, детям и подросткам), ожидающим запланированной терапии радиоактивными изотопами йода или оперативного лечения.

Взрослые с болезнью Грейвса

10. Взрослым пациентам с болезнью Грейвса назначать лечение с применением радиоактивных изотопов йода в качестве первой линии терапии за исключением клинических случаев, когда лечение антитиреоидными препаратами позволяет достичь ремиссии или подобная тактика невозможна — например, наличие риска компрессии, малигнизации; пациентка беременна, планирует беременность или предполагается рождение ребенка в течение следующих 4–6 мес.
11. Предложить назначение антитиреоидных препаратов (курс составляет 12–18 мес) или применение радиоактивных изотопов йода как конечный выбор терапии первой линии для взрослых с болезнью Грейвса, если на фоне назначения антитиреоидных препаратов можно прогнозировать достижение ремиссии (например, в случае легких и неосложненных вариантов) болезни Грейвса).
12. Антитиреоидные препараты курсом 12–18 мес назначать взрослым с болезнью Грейвса как первую линию терапии, если применение изотопов радиоактивного йода и хирургического лечения необоснованно.
13. Решить вопрос о проведении тотальной тиреоидэктомии как первой линии выбора в терапии взрослых с болезнью Грейвса в случае, если:

• имеющие признаки компрессии;
• предполагается малигнизация тканей щитовидной железы;
• применение изотопов радиоактивного йода и антитиреоидных препаратов необоснованно.

14. Рассмотреть возможность проведения терапии с применением изотопов радиоактивного йода или хирургического вмешательства для взрослых с болезнью Грейвса, у которых предварительно применяли антитиреоидные препараты на фоне персистирующего или рецидивирующего гипертиреоза.

Взрослые с токсичным узловым зобом

15. Назначать терапию изотопами радиоактивного йода в качестве первой линии выбора взрослым со вторичным гипертиреозом на фоне множественных узловых изменений за исключением клинических ситуаций, когда указанная тактика неприемлема – например, наличие риска компрессии, малигнизации; пациентка беременна, планирует беременность или предполагается рождение ребенка в течение следующих 4–6 мес.
16. Предлагать проведение тотальной тиреоидэктомии или пожизненное применение антитиреоидных препаратов в качестве первой линии выбора взрослым со вторичным гипертиреозом на фоне множественных узловых изменений, если лечение изотопами радиоактивного йода неприемлемо.
17. Предлагать терапию изотопами радиоактивного йода или хирургическое вмешательство (гемитиреоидэктомия) в качестве первой линии выбора взрослым со вторичным гипертиреозом при наличии единичного узла или пожизненного назначения антитиреоидных препаратов, если указанные варианты лечения неприемлемы.

Дети и подростки с болезнью Грейвса или токсичным узловым зобом

18. Назначать антитиреоидные препараты в течение не менее 2 лет и, возможно, продолжительнее первой линии выбора терапии детей и подростков с болезнью Грейвса.
19. Рассмотреть возможность продолжения или восстановления назначения антитиреоидных препаратов, а также обсуждения возможностей применения терапии изотопами радиоактивного йода или хирургического вмешательства (тотальная тиреоидэктомия) для детей и подростков с болезнью Грейвса, которым назначали курс антитиреоидных препаратов, но>
20. Детям и подросткам с вторичным гипертиреозом на фоне единичных или множественных узловых изменений:

• назначать антитиреоидные препараты в режиме титрования карбимазола и
• обсудить возможности и риски применения изотопов радиоактивного йода и хирургического вмешательства со специалистами мультидисциплинарной команды.

Тиреостатические препараты в лечении взрослых, детей и подростков с гипертиреозом

21. Перед началом лечения антитиреоидными препаратами взрослых, детей и подростков с гипертиреозом проверить показатели клинического анализа крови и оценить биохимические тесты функциональной активности печени.
22. Предлагая антитиреоидные препараты как первую линию лечения у взрослых с болезнью Грейвса, целесообразно назначать карбимазол в течение 12–18 мес по схеме блокады или замены или по схеме титрования с последующим анализом необходимости продолжения лечения.
23. Предлагая антитиреоидные препараты как первую линию лечения у детей и подростков с болезнью Грейвса, назначать карбимазол в режиме титрования, просматривая необходимость лечения каждые 2 года.
24. Назначая пожизненно антитиреоидные препараты взрослым со вторичным гипертиреозом на фоне единичных или множественных токсических узлов, следует рассмотреть вариант назначения карбимазола в режиме титрования.
25. Оценить возможность назначения пропилтиоурацила взрослым:

• у которых наблюдаются неблагоприятные побочные реакции на фоне применения карбимазола;
• беременным или планирующим беременность в течение следующих 6 мес;
• с данными о панкреатите в анамнезе.

26. Отменить и не назначать в дальнейшем тиреостатические препараты, если у пациента зафиксировано развитие агранулоцитоза. В подобных случаях следует направить пациента к специалисту для решения вопроса тактики дальнейшего лечения.

Наблюдение и мониторинг пациентов с тиреотоксикозом

Мониторинг пациентов после лечения изотопами радиоактивного йода

1. Диагностика уровня ТТГ, тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) у взрослых, детей и подростков каждые 6 нед в течение первых 6 месяцев от начала лечения изотопами радиоактивного йода до момента констатации значений ТТГ в пределах диапазона референсных контрольных значений.
2. Взрослым, детям и подросткам с гипотиреозом на фоне лечения изотопами радиоактивного йода и которые не получают тиреостатические препараты, назначать заместительную терапию левотироксином, учитывая рекомендации по дозировке левотироксина и мониторинга гипотиреоидного состояния.
3. Для взрослых, детей и подростков со значениями ТТГ в пределах контрольного диапазона через 6 мес после проведенного лечения изотопами радиоактивного йода оценить уровень ТТГ через 9 и 12 мес от проведенного лечения.
4. Для взрослых, детей и подростков со значениями ТТГ в пределах контрольного диапазона через 12 мес после проведенного лечения изотопами радиоактивного йода рекомендуется оценивать уровень ТТГ каждые 6 мес, если развитие гипотиреоза отсутствует.
5. При сохранении гипертиреоидного состояния на фоне лечения изотопами радиоактивного йода рекомендуется назначать тиреостатические препараты в течение 6 мес.
6. При сохранении гипертиреоидного состояния через 6 мес после проведенного лечения изотопами радиоактивного йода следует переоценить возможности дальнейшего лечения.

Мониторинг состояния пациентов после проведенного оперативного лечения

7. Взрослым, детям и подросткам после проведенной тотальной тиреоидэктомии предлагать назначение левотироксина, учитывая рекомендации по дозировке левотироксина и мониторинга гипотиреоза.
8. Оценить уровень ТТГ и Т4 через 2 и 6 мес после оперативного вмешательства, в дальнейшем – 1 раз в год для взрослых, детей и подростков, перенесших гемитиреоидэктомию.

Мониторинг назначения тиреостатических препаратов

9. Для взрослых, детей и подростков, получающих тиреостатические препараты, следует проводить:

• оценку уровня ТТГ, Т4 и Т3 каждые 6 недель до момента достижения ТТГ диапазона контрольных значений, а в дальнейшем
• оценку уровня ТТГ каждые 3 мес до момента отмены тиреостатических препаратов.

10. Не проводить мониторинг общеклинических показателей крови и активности печеночных ферментов у взрослых, детей и подростков, получающих тиреостатические препараты с целью коррекции гипертиреоза, если отсутствуют данные о возможном развитии агранулоцитоза или дисфункции печени.
11. Для взрослых, прекративших прием тиреостатических препаратов, следует проводить оценку:

• уровня ТТГ в течение 8 нед после отмены препарата, в дальнейшем
• ТТГ каждые 3 мес в течение 1 года и далее
• ТТГ 1 раз в год.

12. Для детей и подростков, прекративших прием тиреостатических препаратов, следует проводить оценку:

• ТТГ, Т4 и Т3 в течение 8 нед после отмены препарата, в дальнейшем
• ТТГ, Т4 и Т3 каждые 3 мес в течение 1 года и далее
• ТТГ каждые 6 месяцев в течение второго года и
• ТТГ 1 раз в год.

Клиническая тактика и мониторинг пациентов с субклиническим гипертиреозом

Лечение в случае субклинического гипертиреоза

1. Рассмотреть вопрос профессионального осмотра специалистом по лечению субклинического гипертиреоза у взрослых, если: результаты двух измерений ТТГ <0,1 мМЕ/л с интервалом не менее 3 мес; имеются доказательства патологии щитовидной железы (наличие зоба или положительного результата антител к тканям щитовидной железы) или симптомы тиреотоксикоза.
2. Решить возможность профессионального осмотра специалистом по лечению субклинического гипертиреоза всех детей и подростков.

Нелеченный субклинический гипертиреоз

3. Проведение оценки уровня ТТГ каждые 6 мес для взрослых с нелеченным субклиническим гипертиреозом. Если уровень ТТГ выходит за пределы диапазона контрольных референсных значений, следует определить уровни Т4 и Т3 в одном образце крови.
4. Проведение оценки уровня ТТГ, Т4 и Т3 каждые 3 мес для детей и подростков с нелеченным субклиническим гипертиреозом.
5. Исключить необходимость оценки измерения уровня ТТГ у взрослых, детей и подростков с нелеченным субклиническим гипертиреозом, если уровень ТТГ стабилизирован (два аналогичных измерений в диапазоне контрольных референсных значений во временном промежутке 3–6 мес).

Присоединяйтесь к нам вViber-сообществу, Telegram-каналы, Instagram, на страницеFacebook , а такжеTwitter, чтобы первыми получать самые свежие и самые актуальные новости из мира медицины.

National Institute for Health and Care Excellence (2019) Thyroid disease: assessment and management. NICE guideline [NG145]

Наталья Савельева-Кулик