УДК 616.21+615.28
DOI: 10.32471/umj.1680-3051.135.169299
Сегодня, в эпоху доказательной медицины, достаточно сложно уяснить некоторые происходящие процессы, ведь даже фармацевтические компании, производящие антибиотики, выступают за то, чтобы врачи не назначали антибактериальные препараты в той мере, в какой они их назначают. Почему это происходит?
Совокупность понятий, характеризующих развитие медицинской науки, постоянно меняется.Сначала медицина была архаичной, потом народной (у нас до сих пор есть эти проявления в повседневной жизни). Затем настал этап научной, классической, так называемой гиппократовской медицины, представителями которой являются и современные врачи. Сейчас этап доказательной медицины. Если гиппократовская медицина — это медицина одного «п», то современная доказательная — четырех «п».В основе классической медицины одного «п» — практицизм (прагматичность) — сосредоточение внимания на практической деятельности и пренебрежение значением теории.Концептуальной основой современной медицины четырех «п» являются:
- предиктивность (оценка вероятности той или иной патологии у конкретного лица, прогноз эффективности того или иного лечения: если препарат назначен не по показаниям, невозможно прогнозировать его эффективность);
- профилактичность (методы, позволяющие предотвратить, уменьшить, контролировать риски развития или прогрессирования заболевания, то есть превентивная медицина);
- персонифицированность (идентификация индивидуальных особенностей развития заболевания и на их основе — индивидуализация лечебного процесса);
- партисипативность (сотрудничество медиков и пациента, участие пациента в принятии всех медицинских решений как залог успеха лечения).
Необходимо помнить, что антибиотики следует назначать только по показаниям. Именно эту задачу выполняет современная медицина четырех п. Но, к сожалению, сегодня картина назначений антибиотиков оториноларингологами, терапевтами (семейными врачами) и педиатрами при таких распространенных заболеваниях, как острый риносинусит, острые инфекции верхних дыхательных путей, острый тонзиллит, острый средний отит, выглядит таким образом, как показано. рис. 1.
Это при том, что максимум 10% пациентов нуждаются в антибактериальной терапии в случае вышеупомянутых нозологий.
Инструментами медицины четырех «п» в оториноларингологии являются клинические рекомендации, являющиеся сведением лучших клинических практик:
- Приказ Министерства здравоохранения (МОЗ) Украины от 16.07.2014 № 499 «Об утверждении и внедрении медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи при гриппе и острых респираторных инфекциях».
- Приказ Минздрава Украины от 11.02.2016 № 85 «Об утверждении и внедрении медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи при острых воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей и уха».
- приказ Минздрава Украины от 28.12.2016 № 1422 «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Украины от 28 сентября 2012 № 751».
Напомним, что, согласно Унифицированному клиническому протоколу «Острые респираторные инфекции», утвержденному приказом Минздрава Украины от 16.07.2014 года №499 (в редакции приказа Минздрава Украины от 11.02.2016г. инфекция» предполагает определение:
- J00 острый назофарингит (насморк)
- J02 острый фарингит
- J02.9 острый фарингит неуточнен
- J03 острый тонзиллит
- J03.9 острый тонзиллит неуточненный
- J04 острый ларингит и трахеит
- J04.0 острый ларингит
- J04.1 острый трахеит
- J04.2 острый ларинготрахеит
- J06 острые инфекции верхних дыхательных путей множественных или неуточненных локализаций
В случае соответствия клинической картины острой респираторной инфекции критериям острого риносинусита медицинская помощь предоставляется согласно Унифицированному клиническому протоколу «Острый риносинусит».
Острый риносинусит
Клинические диагностические критерии острого риносинусита представлены в табл. 1.
Таблица 1. Клинические диагностические критерии острого риносинусита
| Нозологическая единица | Определение | Симптомы/признаки | |
|---|---|---|---|
| Большие (основные) | Малые (дополнительные) | ||
| Острый риносинусит | Внезапное появление ≥2 симптомов, один из которых принадлежит к большим симптомам | • заложенность/обструкция носа;
• выделение из носа (переднее или заднее затекание) |
• снижение или потеря обоняния;
• кашель (особенно у детей) |
| Острый вирусный риносинусит | Острый риносинусит продолжительностью <10 дней при условии отсутствия ухудшения симптомов после 5-го дня от начала заболевания | ||
| Острый поствирусный риносинусит | Ухудшение симптомов после 5-го дня от начала заболевания или устойчивость симптомов после 10-го дня от начала заболевания | ||
| Острый бактериальный риносинусит | Наличие по меньшей мере 3 из нижеследующих симптомов/признаков | • двухфазность заболевания (ухудшение после первой, более легкой, фазы заболевания);
• значительная локальная боль (преимущественно односторонняя); • лихорадка (>38°С) |
|
Важно помнить, что в связи с многофакторностью этиопатогенеза острого риносинусита нет доказанной эффективности любой монотерапии — как системной, так и местной. Залог успеха - комплексная терапия, направленная на основные звенья этиопатогенеза заболевания (отек, воспаление, нарушение реологии секрета, иммунодефицит). Последний у пациентов с острым риносинуситом связан с остановкой мукоцилиарного транспорта. Поэтому для правильного лечения нужно влиять на эти звенья патогенеза (рис. 2).
Сегодня самая современная технология лечения пациентов с острым риносинуситом — так называемый физиологический подход. Основная цель лечения при остром риносинусите — влияние на слизистую носового хода и восстановление функции остиомеатального комплекса, куда открываются соустья практически всех пазух.
Препараты, эффективность которых доказана согласно требованиям доказательной медицины, представлены в табл. 2.
Таблица 2. Лечение в случае острого риносинусита по принципам доказательной медицины
| Лечение | Рекомендации |
|---|---|
| Антибиотики | Да (только при остром бактериальном риносинусите) |
| Топические кортикостероиды | Да (только при послевирусном риносинусите) |
| Топические кортикостероиды в сочетании с антибиотиками | Да (только при остром бактериальном риносинусите) |
| Системные кортикостероиды в сочетании с антибиотиками | |
| Ирригационная терапия | Да (как симптоматическая терапия при всех формах острого риносинусита) |
| Фитотерапия | Да (при вирусном и послевирусном риносинусите) |
| Нестероидные противовоспалительные препараты | |
| Парацетамол |
Острый тонзиллит
Клинические диагностические критерии острого тонзиллита приведены в табл. 3.
Таблица 3. Клинические диагностические критерии острого тонзиллита
| Нозологическая единица | Определение | Симптомы/признаки | |
|---|---|---|---|
| специфичные | неспецифичны | ||
| Острый тонзиллит | Внезапное появление типичных симптомов | • гиперемия, отек миндалин (возможно наслоение*);
• регионарный лимфаденит** |
• лихорадка;
• слабость, • боли в суставах и в пояснице |
**Регионарный лимфаденит у пациента с тонзиллитом, специфичный в участке челюстного лимфоузла (с углом нижней челюсти и мочкой уха).
Этиопатогенетическое обоснование физиологического терапевтического подхода при остром тонзиллите представлено на рис. 3.
Согласно Международной классификации болезней 10-го просмотра¦отделяют:
- J03.0 Стрептококковый тонзиллит
- J03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими возбудителями
- J03.9 Острый тонзиллит неуточненный
Как же в клинической практике отличить стрептококковый тонзиллит от нестрептококкового? Ведь это принципиально важно при решении вопроса о назначении или неназначении антибиотика. Для этого существует шкала McIsaac, которую используют для пациентов с болью в горле без острой одышки (McIsaac W.J. et al., 1998) (табл. 4). На рис. 4 показано, как рассматривать ее результаты.
Таблица 4. Шкала McIsaac
| Симптом | Балл |
|---|---|
| Температура тела>38°С | 1 |
| Отсутствие кашля | 1 |
| Увеличение шейных лимфатических узлов | 1 |
| Увеличение или наслоение на миндалинах | 1 |
| Возраст, лет | |
| 3–14 | 1 |
| 15–44 | 0 |
| ≥45 | –1 |
Таким образом, антибиотики — это этиотропное лечение, и для того, чтобы оно возымело действие, должна быть причина — микроорганизмы. При обосновании фармакотерапии воспалительных процессов ЛОР-органов принципиально важно положение о том, что в их основе должна быть именно бактериальная инфекция и связанная с ней тяжесть течения заболевания.
Согласно приказу Минздрава Украины от 16.07.2014 № 499, существуют преимущества отложенного назначения антибиотика по сравнению со стратегией отказа от его назначения. Основным условием выбора стратегии отложенного назначения антибиотиков является не пассивное наблюдение пациента, а назначение лечения с доказанной эффективностью в соответствии с установленным диагнозом.
Алгоритм антибактериальной терапии представлен в табл. 5.
Таблица 5. Алгоритм антибактериальной терапии
| Защищенные аминопенициллины | Незащищенные аминопенициллины | Цефалоспорины III поколения |
|---|---|---|
| ↓ | ↓ | ↓ |
| Препараты выбора для стартовой терапии острого бактериального риносинусита в стандартных клинических ситуациях | Препараты выбора для стартовой терапии острого бактериального тонзиллита в стандартных клинических ситуациях | • обоснованное подозрение на грамотрицательный характер микрофлоры: нозокомиальные процессы (кроме Pseudomonas aeruginosa, метициллинрезистентный Staphylococcus aureus);
• осложненное течение (менингит, эндокардит); • отит, конъюнктивит; • применение аминопенициллинов в течение последних <3 мес |
| ↓ | ↓ | ↓ |
| Рецидивирующее течение острого риносинусита, острого среднего отита, острого тонзиллита в анамнезе не является признаком бактериальной этиологии заболевания и не является показанием для назначения антибактериальных препаратов | ||
Важно также помнить, что антибиотики не влияют на боль, и даже после 3–7 дней антибактериальной терапии постоянную боль отмечают у 30% детей.
Целесообразность местного применения антибиотиков сомнительна, поскольку они не попадают в полость носа и пазухи, из полости рта или глотки в лакуны миндалин, из-за неперфорированной барабанной перепонки в полость среднего уха.
Список использованной литературы
- МОЗ Украины (2014) Приказ Минздрава Украины от 16.07.2014 № 499 «Об утверждении и внедрении медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи при гриппе и острых респираторных инфекциях» (http://old. moz.gov.ua/ru/portal/dn_20140716_0499.html).
- МОЗ Украины (2016) Приказ Минздрава Украины от 11.02.2016 № 85 «Об утверждении и внедрении медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи при острых воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей и уха» (http://old.moz.gov.ua/ru/portal/dn_20160211_0085.html).
- МОЗ Украины (2016) Приказ Минздрава Украины от 28.12.2016 № 1422 «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Украины от 28 сентября 2012 года №751» (http://old. moz.gov.ua/ru/portal/dn_20161229_1422.html).
- McIsaac W.J., White D., Tannenbaum D., Low D.E. (1998) Clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in pacients with sore throat. CMAJ, 158(1): 75-83.
Информация для специалистов в сфере здравоохранения
6-01-МЕД-РЕЦ-1219