Остеоартрит, анкилозирующий спондилоартрит и псориаз: новое в лечении

Остеоартрит: современные возможности терапии

Продолжаем освещение докладов, прозвучавших на конференции из цикла «Ревматология: встречи профессионалов», состоявшейся 11 июля 2019 года.в помещении конференц-зала «Конгресс» гостиницы «ALFAVITO», по материалам юбилейного 20-го конгресса Европейской антиревматической лиги (European League Against Rheumatism) EULAR 2019.

Как подчеркнула Ирина Головач, профессор, руководитель Центра ревматологии клинической больницы «Феофания», важность лечения больных остеоартритом не вызывает сомнения, поскольку это довольно распространенная патология костно-суставно-мышечного аппарата человека. По статистике, в возрасте более 70 лет практически каждый гражданин предположительно страдает этим недугом.Следует рассмотреть, что нового в диагностике и лечении остеоартрита и тактике ведения пациентов такого профиля.

Определение

На сегодняшний день остеоартрит определяют как анормальное ремоделирование суставных тканей в ответ на разрушительное действие провоспалительных цитокинов. По определению, принятому Международным обществом исследований остеоартрита (Osteoarthritis).Research Society International — OARSI) в 2015 г., остеоартрит — это заболевание суставов с развитием клеточного стресса и деградацией экстрацеллюлярного матрикса в ответ на микро- и макроповреждения, которые в свою очередь активируют анормальный адаптивный ответ для восстановления разрушений. иммунной системыНа первом этапе обычно нарушения происходят на молекулярном уровне (развитие аномального метаболизма в тканях сустава) с последующим расстройством в физиологическом состоянии (деградация хрящевой ткани, ремоделирование костей, формирование остеофитов, воспалительного процесса и потери присущей для сустава функции). Таким образом, в патологический процесс при остеоартрите вовлекаются практически все суставные тканевые образования с системным развитием на уровне организма.

Выделяют следующие фенотипы:

• патогенетический фенотип:
  • генетический;
  • метаболический;
  • кристаллический;
  • послетравматический;
  • диабетзависимый;
  • возрастной;
  • эстрогензависимый;
• клинический фенотип:
  • генерализованный, локальный;
  • болевой, неболевой;
  • быстрое или медленное развитие;
  • первичный или вторичный;
  • наличие коморбидности;
  • избыточная масса тела.

На сегодняшний день OARSI поддерживает доказанные этиопатогенетические фенотипы остеоартрита:

• травматический;
• воспалительный;
• костно-обусловленный;
• хрящ-обусловленный.

В соответствии с каждым из принятых фенотипов формируется лечебная стратегия и медикаментозное обоснование терапевтических мероприятий.

Необходимо заметить, что остеоартрит рассматривается как полиорганное заболевание, которое может проявляться в более чем 100 клинических вариациях. Однако такое клиническое разнообразие основывается на четырех фенотипах остеоартрита, которые разделяются по распространенности — генерализованный или локальный (кисть, колено, бедро), имеют вторичную или первичную природу происхождения, ассоциированные с болевым синдромом и развитием биотерапии.>

С учетом приведенного этиопатогенетического обоснования фенотипа остеоартрита разработаны соответствующие рекомендации, предусматривающие определенный диагностический и лечебный алгоритм. На сегодняшний день действуют 4 из следующих рекомендаций: «Применение фармакологических и нефармакологических средств при остеоартрите кисти, бедра и колена» Американского колледжа ревматологов (American College of Rheumatology — ACR), 2012 г.; «Нехирургический менеджмент остеоартрита коленного сустава» OARSI, 2014; «Лечение остеоартроза коленного сустава: научно обоснованная установка, 2-е издание» Американской академии ортопедической хирургии (American Academy of Orthopaedic Surgeons – ААОS), 2013 г.; "Менеджмент остеоартрита кисти" EULAR, 2018 г.; «Целесообразность и эффективность препаратов при лечении остеоартрита» Европейского общества по изучению клинических и экономических проблем остеопороза, остеоартрита и заболеваний опорно-двигательного аппарата (ESO)>

Эти рекомендации, несмотря на большое количество разногласий в тактике назначения тех или иных препаратов, все же имеют много общего, что важнее для практикующего врача. При этом общие основы лечебных подходов предполагают следующие шаги:

• немедикаментозное лечение;
• лекарства для местного применения;
• лекарство системного действия;
• внутрисуставное введение лекарственных препаратов;
• хирургическое вмешательство.

Неизменным остается разделение препаратов, применяемых при лечении остеоартрита, на два класса:

А. Симптом-модифицирующие лекарственные средства — уменьшают влияние на симптоматические проявления заболевания и не способствуют существенному улучшению структурных изменений.

Б. Структурно-модифицирующие лекарственные средства— могут в достаточной степени влиять на развитие структурных изменений, задерживать прогрессирование дегенеративно-некротического процесса и косвенно уменьшать выраженность клинических проявлений.

Одним из важных пунктов лечения пациентов с остеоартритом остаются немедикаментозные меры, которые по своей значимости и эффективности имеют разный вес, и лекарства для местного применения. Это также нашло свое отражение в существующих рекомендациях.

Общепризнанные меры и рекомендованные(ACR, EULAR, OARSI, ESCEO):

• уменьшение массы тела;
• уменьшение физической нагрузки на суставы;
• ежедневные ограниченные физические нагрузки на суставы (ходьба, плавание);
• использование палок и других медицинских устройств в период обострения;
• самообразование.

Методы, имеющие сомнительное значение или неэффективные:

• физиотерапевтические процедуры (кроме чрескожной электрической стимуляции нервов, которая признана как, возможно, применимой к использованию): Национальный институт здоровья и совершенства помощи (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) (+), ESCEO (+), OARSI (–);
• акупунктура (коленный сустав): ESCEO (+),NICE (–) OARSI (–).

Перспективные:

• тайчи-гимнастика — как оздоровительная методика возможна до широкого внедрения.

Перечные пластыри на липкой основе и мази или гели с содержанием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) являются общепризнанными лечебными средствами для местного применения и рекомендуются как действенные (поддерживают все существующие рекомендации).

Среди лекарственных средств, которые однозначно исключены и не рекомендованы никаким руководством, — ПАРАЦЕТАМОЛ — опасный и неэффективный препарат. Однако НПВП признаны как демонстрирующие эффективность при применении, однако, назначая, необходимо взвесить риск и пользу, особенно при наличии сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, у пациентов группы высокого риска (желудочно-кишечное кровотечение, инфаркт миокарда). , — поддерживают все существующие рекомендации.

Неоднозначное отношение к назначению некоторых препаратов:

1. Опиоидные анальгетики: ACR, ESCEO— советуют; OARSI — запрещает.

2. Дулоксетин: ACR - запрещает; ESCEO, OARSI - советуют. Поводом к сдержанному отношению к назначению препарата является значительное количество побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, развитие головокружения, бессонницы или сонливости. Кроме того, препарат вызывает сухость во рту и гипергидроз. Поэтому назначать препарат необходимо достаточно осторожно, помня при этом, что при отсутствии эффекта при дозе 60 мг повышать дозу до 120 мг не следует. Возможно назначать при остеоартрите коленного сустава без сопутствующей патологии и при вовлечении в процесс нескольких суставов.

3. Препараты замедленного действия с хондропротективным эффектом (SYSADOA). Хондропротекторы, среди которых долгое время применяются только кристаллический сульфат глюкозамина и хондроитинсульфат с доказанной клинической эффективностью признанного производителя, считаются эффективным лекарственным средством и могут назначаться как препараты первой линии при остеоартрите коленного сустава (ESCEO). Однако в рекомендациях ACR, OARSI, NICE это предложение поддержки не нашло, и препараты не рекомендованы. Однако, несмотря на представленные в рекомендациях противоречивые взгляды на роль препаратов замедленного действия в лечении остеоартрита, их полярность меняется время от времени. Диацереин имеет ограниченное применение у больных старше 65 лет и обеспечивает минимальный обезболивающий эффект. Подобные свойства характерны также для препарата на основе жиров сои и авокадо. Оба препарата могут предназначаться для хондропротекции тазобедренного сустава (Кокрейновское освидетельствование).

Особая проблема возникает при лечении больных остеоартритом кистей рук, поскольку большинство известных препаратов не доказали своей эффективности, на что обращают внимание определенные наставления. Среди них: гидроксихлорохин (EULAR), глюкокортикоиды в низких дозах (ACR), адалимумаб (ACR), блокатор интерлейкина-1α и -1β (EULAR) и блокатор фактора некроза опухоли. (tumor necrosis factor - TNF-блокатор) адалимумаб (ACR). Основой лечения остаются НПВП. Однако необходимо помнить, что их назначение требует осторожности у женщин с сердечно-сосудистой патологией, поскольку это ассоциировано с повышением риска смерти. Возможно назначение внутрисуставного введения глюкокортикоидов (метилпреднизолон 40 мг; триамцинолон 20-40 мг) не более 2 раз в год (ACR, EULAR, OARSI, ESCEO).

>

На завершение И. Головач подчеркнула, что лечение остеоартрита остается довольно сложной клинической проблемой. Однако благодаря взвешенному и вдумчивому подходу к этому вопросу, несмотря на сложность и несогласованность рекомендаций и иногда отсутствие действенного лекарства, его можно решить при соответствующей настойчивости врача и терпении и вере в достижение поставленной цели больного.

Об иммунобиологических препаратах и ​​их значимости при лечении системных заболеваний в практической ревматологии с точки зрения практикующего врача, а именно о новых возможностях применения TNF-блокаторов, говорилось в обобщающем докладе Елены Гармиш, кандидата медицинских наук, старшего научного сотрудника Государственного учреждения "Национальный научный центр" Институт кардиологии имени академика М.Д. Стражеско» Национальной академии медицинских наук Украины».

В частности, она подчеркнула, что на сегодняшний день TNF-блокаторы зарегистрированы для лечения патологий кишечника и суставов. На фармацевтическом рынке имеются 4 представителей этого вида лекарственных средств. К сожалению, их роль в лечении системных васкулитов, системной красной волчанки и многих других системных ревматических заболеваний, в том числе ревматоидного артрита, не оправдала ожиданий практической ревматологии. Именно это было озвучено на конгрессе EULAR 2019. Однако такая тактика, по-видимому, оправдана относительно ревматоидного артрита и отнюдь не относительно ряда системных заболеваний и состояний, при которых альтернативы назначению TNF-блокаторов в настоящее время не существует. К перечню таких состояний относят: анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит и наличие противопоказаний к назначению базисной терапии при лечении отдельных видов системных заболеваний. Именно такой подход утвержден в ряде рекомендаций и одобрен на конгрессе EULAR.

Итак, где и как назначать TNF-блокаторы.

Анкилозирующий спондилоартрит: ACR, 2015; EULAR, 2019.

Рекомендовано:

• НПВП— препарат первой линии, имеющий доказанную эффективность и безопасность назначения. Поскольку анкилозирующий спондилоартрит — это болезнь преимущественно молодых мужчин, его назначение является наиболее обоснованным!;
• в случае низкой эффективности или отсутствующего клинического эффекта от назначения НПВП применениеTNF-блокаторов является обязательным!;
• глюкокортикоиды (при поражении не более 2 суставов);
• глюкокортикоиды локально при ирите;
• физиотерапевтические процедуры;
• физические упражнения для позвоночника;
• протезирование тазобедренного сустава в случае необходимости — обязательная рекомендация.

Нерекомендовано:

• глюкортикоиды для системного применения. NB!!! В беременных при полиартритической форме развития заболевания, патологии кишечника глюкокортикоиды назначают коротким курсом;
• NB!!! Болезненно-модифицирующие препараты могут применяться в случае, если невозможно назначение TNF-блокаторов (сердечная недостаточность, тяжелое инфекционное заболевание, демиелинизирующие заболевания и отказ от приема TNF-блокаторов);
• метотрексат;
• памидроновая кислота;
• апремиласт;
• спинальная хирургия.

Псориатический артрит: ACR/Национальный фонд борьбы с псориазом (National Psoriasis Foundation), 2018.

Учитывая практическую целесообразность (а именно так необходимо ставить вопрос при назначении препаратов в случае их прогнозируемой низкой эффективности при лечении пациентов с системными ревматическими заболеваниями) желательно соблюдать определенные правила.

Наивные пациенты:

• TNF-блокатор — препарат первой линии. В противоположность всем болезне-модифицирующим препаратам;
• устекинумаб — препарат второй линии;
• метотрексат — препарат третьей линии. Здесь необходимо заметить, что он имеет преимущество перед назначением любого НПВП в случае, если больной не может принимать по каким-либо причинам биологическую терапию. Препарат также необходимо назначать в ситуации, когда из соображений целесообразности врач решает отдать предпочтение НПВП.

Целесообразность назначения TNF-блокаторов необходимо также рассматривать в следующих ситуациях:

• неэффективный длительный прием болезне-модифицирующих препаратов и апремиласта;
• в случае отсутствующего эффекта от TNF-блокаторов — назначение устекинумаба;
• при отсутствии эффекта от назначенного TNF-блокатора целесообразно его заменить на биологический препарат другого производителя;
• при невозможности применения биологической терапии или ее неэффективности — назначают устекинумаб;
• в случае желания применить комбинации болезне-модифицирующих препаратов (устекинумаб + метотрексат) целесообразным является выбор TNF-блокаторов.

Далее А. Гармиш остановилась на некоторых чисто практических рекомендациях, которые могут быть полезны при неординарных ситуациях:

• монотерапия биологическими и болезненно-модифицирующими препаратами имеет преимущество перед комбинированной терапией;
• препараты, не обуславливающие клинический эффект, требующие их отмены немедленно;
• лечение необходимо проводить настойчиво до получения клинического результата;
• биологические препараты могут иметь ограничения для назначения только в случае развития грозных осложнений или сопутствующей сердечной недостаточности, тяжелой инфекции и демиелинизирующего заболевания нервной системы;
• развитие аксиальных осложнений у больных с анкилозирующим спондилоартритом требует назначения биологических препаратов—TNF-блокаторов;
• TNF-блокаторы необходимо назначать при энтезитах при отсутствии эффекта от НПВП, а также при заболеваниях кишечника;
• TNF-блокаторы необходимо назначать при сахарном диабете в стадии компенсации и тяжелых проявлениях псориаза;
• жировой гепатоз печени на фоне сахарного диабета требует назначения болезненно-модифицирующих препаратов, кроме метотрексата.

В завершение мероприятия его организатор Семен Тер-Вартаньян поблагодарил всех присутствующих за содержательную и плодотворную работу и выразил надежду, что подобные конференции с участием ведущих специалистов украинской ревматологической школы станут хорошей традицией.

Присоединяйтесь к нам в Viber-сообществе, Telegram-канале , Instagram, на странице Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

Александр Осадчий,
фото Сергея Бека