Рекомендации по назначению антибиотиков в зависимости от анализа крови

Антибиотикорезистентность – актуальная проблема настоящего

Увеличение количества мультирезистентных форм патогенов считается одной из наиболее актуальных угроз глобальному здоровью и напрямую связано с нерациональным применением антибиотиков. Пациентам с симптомами острого заболевания дыхательных путей и синдрома системного воспалительного ответа или подозреваемым сепсисом часто назначают антибиотики, хотя 40% респираторных инфекций являются вирусными. Например, недавнее крупное исследование Центров по контролю и профилактике заболеваний (Center for Disease Control and Prevention — CDC) показало, что в 86% случаев пневмония обусловлена ​​вирусным или неидентифицированным возбудителем. Несмотря на широкую доступность быстрой молекулярной вирусной диагностики, антибиотики часто назначают «на всякий случай» пациентам с острыми респираторными заболеваниями, прежде всего из-за беспокойства врача присоединением бактериальной инфекции без учета безопасности. Кроме того, врачи часто пролонгируют курс антибиотиков, потому что недостаточно клинических параметров, доказывающих выздоровление пациента. Ненужное длительное лечение может являться результатом фиксированных схем, пропагандируемых современными международными и локальными рекомендациями, тогда как пациенты могут показывать разный ответ на лечение.

Таким образом, диагностический маркер, предоставляющий информацию о вероятности бактериальной инфекции и выздоровления, имеет высокий потенциал по улучшению клинической оценки пациентов, помогает клиницистам принимать решения назначения антибиотиков и потенциально улучшает клинические результаты. . В этом смысле использование прокальцитонина в качестве маркера ответа пациента на антибиотикотерапию может быть дополнением к клиническому суждению. Уровень прокальцитонина может помочь дифференцировать бактериальную инфекцию от вирусной, что в свою очередь приводит к снижению уровня назначений антибиотиков и своевременному прекращению лечения.

Экспрессия прокальцитонина регулируется эпителиальными клетками, контактирующими с бактериальными патогенами, и таким образом маркер предоставляет информацию о наличии бактериальной инфекции при первичной оценке пациента. И напротив, экспрессия прокальцитонина снижается при наличии вирусной инфекции. Если уровень прокальцитонина снижается после контроля бактериальной инфекции, то больной выздоравливает. Интеграция прокальцитонина в общую оценку может дополнить традиционные клинические параметры и информацию из других диагностических и микробиологических тестов и помочь в принятии решения пациенту с подозреваемой бактериальной инфекцией.

Персонализация антибиотикотерапии

Использование биомаркеров, таких как прокальцитонин, поможет персонализировать терапевтические решения. Такие стратегии снижают частоту применения антибиотиков и могут сокращать смертность путем снижения антибиотикасоциированных побочных эффектов, а также риска терапевтических неудач, как было показано в недавних исследованиях. Кроме того, в нескольких докладах указано, что протокол назначения антибиотиков в зависимости от уровня прокальцитонина оказывает положительное влияние на результаты терапии пациентов с сепсисом, которые лечились согласно рекомендациям по внедрению стратегий для уменьшения использования антибиотиков. Знание кинетики прокальцитонина также определяет прогностическую информацию, которая может повлиять на принятие решения относительно дальнейшего тестирования или определения терапевтических стратегий и времени выписки пациента. Исходя из объема доказательств, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств Соединенных Штатов Америки (US Food and Drug Administration — FDA) недавно ввело определение уровня прокальцитонина в крови к рекомендациям по использованию антибиотиков в контексте острых респираторных болезней и сепсиса в Соединенных Штатах. Америки.

Препятствия рутинному использованию прокальцитонина

Однако все еще существует одно препятствие для рутинного использования прокальцитонина — отсутствие ясности в применении клинического алгоритма, поскольку предыдущие клинические исследования использовали разные протоколы по прокальцитонину в зависимости от клинических условий (условия приемного отделения, отделения неотложной помощи и отделения интенсивной терапии) и типа инфекции , например негоспитальная пневмония, бронхит, хроническое обструктивное заболевание легких или обострение астмы, сепсис и постоперационный сепсис. Алгоритм рекомендаций отличался временем определения прокальцитонина и специфическими рекомендациями в лечении . Различные пределы прокальцитонина, использованные для рекомендаций по прекращению антибиотикотерапии, дополнительно создавали трудности при соблюдении алгоритма определения уровня прокальцитонина (уровень прокальцитонина для прекращения применения антибиотиков ≤0,25/≤0,1 мкг/л в отделении неотложной помощи и терапевтическом отделе); 0,5/≤0,25 мкг/л – у пациентов интенсивной терапии, снижение ≥80% от пикового уровня у пациентов с сепсисом).

Кроме того, недостаточно рекомендаций, как лучше интегрировать результаты анализа уровня прокальцитонина в клиническое ведение пациентов и каким образом принять решение по антибиотикотерапии. Следовательно, консенсусный алгоритм для использования у пациентов с подозрением на бактериальную инфекцию может улучшить эти аспекты и обеспечить эффективное и безопасное использование анализа уровня прокальцитонина в клинических условиях. Цель международного консенсуса экспертов — восполнить эти пробелы, обсудить использование анализа уровня прокальцитонина в клинической рутине, включая предпосылки для внедрения в клинические протоколы, и достичь консенсуса по этим вопросам.

Съезд специалистов состоялся в Берлине в сентябре 2018 г. В нем принимала участие мультидисциплинарная команда, состоявшая из 19 экспертов по клиническому использованию анализа уровня прокальцитонина из 12 стран, которые представили различные подходы в больницах к протоколу антибиотикотерапии (терапевтическая и хирургическая интенсивная терапия, медицина неотложных состояний, респираторная медицина, клиническая микробиология и инфекционные заболевания, фармация, безопасность пациента и лабораторная медицина). Результаты консенсуса были опубликованы 6 февраля 2019 г. в журнале Clinical Chemistry and Laboratory Medicine.

Экспертная группа рассмотрела текущие доказательства по интервенционным исследованиям прокальцитонин-управляемого назначения антибиотиков и обсудила различные доступы и алгоритмы, которые были использованы, включая те, которые не способствовали уменьшению применения антибиотиков. Эксперты также обсудили клинические доказательства различных популяций пациентов (первичной помощи, неотложной помощи, интенсивной терапии или гериатрических пациентов) и обменялись собственным практическим опытом. Исходя из этого, предложено 3 модифицированных алгоритма (табл. 1–3) с прокальцитонином для пациентов с легкой, средней и тяжелой степенью тяжести заболевания.

В табл. 1–3: ПКТ – прокальцитонин.

 

Интеграция программы прокальцитонинзависимой антибиотикотерапии в клиническую практику

Показано, что успешная реализация программы прокальцитонинзависимой антибиотикотерапии требует целостного подхода во всей больнице, а обучение всех заинтересованных сторон является ключевым элементом. Этот учебный процесс идеально включает в себя регулярный аудит, измерение успеваемости на основе четких параметров и обратной связи для повышения доверия, уверенности и в конечном итоге соблюдения и достижения желаемого эффекта по снижению частоты применения антибиотиков, а следовательно, снижению устойчивости к антибиотикам. /p>

Успешная клиническая интеграцияпрокальцитонинзависимой антибиотикотерапии, базирующаяся на обучении, способствовала уменьшению использования антибиотиков и снижению частоты резистентности и была связана с улучшением клинических результатов, таких как снижение частоты повторных приемов, частоты инфекций Clostridium difficile и сокращением продолжительности пребывания в стационаре без какого-либо негативного воздействия на выживание. Таким образом, обучение может результировать в повышении уверенности врача, которое в сочетании с лучшим общением с пациентами о рисках, связанных с неадекватной антибиотикотерапией, приведет к увеличению приверженности алгоритму и уменьшению чрезмерного использования антибиотиков.

Результаты как клинических испытаний, так и проведенных исследований подтверждают мнение о том, что границы прокальцитонина и алгоритм должны быть адаптированы в соответствии с тяжестью и клиническим риском у пациента для обеспечения эффективного и безопасного использования. Кроме того, обучение, аудит и постоянная обратная связь необходимы для развития доверия и увеличения приверженности этим алгоритмам.

Вывод консенсусного алгоритма использования прокальцитонина

Основываясь на анализе испытаний, группа согласилась, что для оптимального использования уровни прокальцитонина должны быть включены в контекст клинической оценки относительно тяжести заболевания и вероятности бактериальной инфекции для принятия разумных рекомендаций. Таким образом, ученые вывели три различных алгоритма, основанных на тяжести заболевания (легкая, средняя и тяжелая степень тяжести) и стратификации пациентов в соответствии с вероятностью возникновения бактериальной инфекции. Если у пациентов с легким заболеванием и низкой вероятностью бактериальной инфекции низкий уровень прокальцитонина должен направить врачей не назначать антибиотики, то у пациентов со средней или высокой степенью тяжести эмпирическая терапия может быть применена с повторным определением прокальцитонина. . Кроме того, для пациентов, у которых начата эмпирическая антибиотикотерапия, серийное определение уровней прокальцитонина рекомендуется для мониторинга ответа на антибиотикотерапию и контроль инфекции. Снижение уровня прокальцитонина от пикового на 80% и/или ниже предельного значения было взято как значимый показатель выздоровления и раннего прекращения антибиотикотерапии в случае стабильности пациента.

В табл. 1 показан предложенный алгоритм для пациентов с легким заболеванием (например, у пациентов, наблюдаемых в отделении первичной медицинской помощи, или у пациентов отделения неотложной помощи с бронхитом). Перший крок полягає в передтестовій оцінці ймовірності бактеріальної інфекції на основі клінічної, рентгенологічної картини та, якщо показано, мікробіологічного тестування. У пацієнтів з легким ступенем захворювання та діагностичною невизначеністю щодо бактеріальної інфекції низький рівень прокальцитоніну (<0,25 мкг/л) ефективно виключає бактеріальну інфекцію. Проте для встановлення остаточного (неінфекційного) діагнозу можна провести додаткові діагностичні тести. Якщо є занепокоєння, що початкове значення було негативним через ранні стадії інфекції, друге визначення прокальцитоніну може розглядатися протягом 6–24 год перед випискою пацієнта. Якщо рівень прокальцитоніну підвищений (>0,25 мкг/л), присутність бактеріальної інфекції стає більш ймовірною і, якщо доречно, у загальному клінічному контексті слід розпочати лікування антибіотиками. Прокальцитонін слід повторно вимірювати через кожні 24–48 год, щоб припинити прийом антибіотиків, коли рівень знизиться <0,25 мкг/л або принаймні на 80% від пікового значення.

У табл. 2 показано запропонований алгоритм для захворювання середньої тяжкості, оціненого за клінічними даними. Визначення прокальцитоніну у цій ситуації подібне, як і для легких захворювань, проте емпіричне лікування антибіотиками у пацієнтів з діагностичною невизначеністю все ж може бути рекомендовано, незважаючи на низький рівень прокальцитоніну, для підвищення безпеки та прихильності лікарів.

У табл. 3 представлено запропонований алгоритм для пацієнтів у тяжкому стані у відділенні інтенсивної терапії з рекомендацією застосовувати антибіотики у всіх пацієнтів, включаючи пацієнтів з низьким рівнем прокальцитоніну. Проте для пацієнтів з прокальцитоніном <0,5 мкг/л необхідно розпочати подальше діагностичне тестування для пошуку бактеріальних причин клінічних симптомів або грибкових інфекцій. Рекомендується повторне тестування через кожні 24–48 год для прийняття рішення про припинення антибіотикотерапії, коли рівні прокальцитоніну знижуються до <0,5 мкг/л або щонайменше на 80% від пікового рівня.

Для всіх запропонованих алгоритмів пильність рекомендується у пацієнтів з імуносупресією (у тому числі ВІЛ/СНІД), аутоімунними захворюваннями, кістозним фіброзом, панкреатитом, травмою, вагітністю, великооб’ємною трансфузією та малярією. Також алгоритм повинен використовуватися при гострих інфекціях, але не у пацієнтів з хронічними інфекціями (наприклад абсцеси, остеомієліт, ендокардит). Якщо пацієнти попередньо отримували антибіотики, рівні прокальцитоніну також можуть бути низькими, що призводить до потенційної недооцінки інфекційних ускладнень.

Висновки та майбутні перспективи клінічних алгоритмів

Як маркер, що має як діагностичний, так і прогностичний вплив, прокальцитонін продемонстрував багатообіцяльні результати щодо адаптації антибіотикотерапії до окремого пацієнта, тим самим знизивши рівень застосування антибіотиків та поліпшивши клінічні результати пацієнтів із гострими респіраторними інфекціями та сепсисом. Відповідні клінічні алгоритми були перевірені в інтервенційних дослідженнях, що демонструють ефективність і безпеку антибіотикотерапії, керованої прокальцитоніном. Дотримання алгоритму прокальцитоніну часто виявлялося складним питанням як в процесі випробувань, так і в реальному житті, що пояснюється недостатнім досвідом, а отже, невпевненістю щодо інтерпретації та подальших дій. Ці аспекти були розглянуті в уточненні алгоритмів, які тепер базуються на клінічній оцінці тяжкості захворювання і ймовірності бактеріальної інфекції і використовують тільки одну специфічну для прокальцитоніну ознаку — межі — для переоцінки ймовірності інфекції.

Консенсус щодо клінічних алгоритмів часто розробляється відповідними групами фахівців наукових товариств для конкретних ознак. Сильна сторона цього підходу полягає в тому, що ця міжнародна експертна група складалася з фахівців, які представляють різні галузі, що беруть участь у програмах прокальцитонінзалежної антибіотикотерапії у лікарнях, і всі вони мають глибокий науковий, клінічний та практичний досвід роботи з прокальцитоніном. Консенсус щодо уточнених алгоритмів був розроблений на основі ретельного аналізу та обговорення наявних наразі клінічних даних та різних алгоритмів прокальцитоніну, включаючи критичну оцінку досліджень з «негативним» результатом, а також власний практичний досвід призначення антибіотикотерапії з погляду різних фахівців. Виходячи з цього, були виявлені та обговорені проблеми використання прокальцитоніну у клінічній практиці та дотримання поточних протоколів для коригування алгоритмів антибіотикотерапії та надання чітких вказівок щодо процесу, інтерпретації результатів аналізу рівня прокальцитоніну та подальших заходів. Отримані модифіковані алгоритми забезпечують більшуніфікований підхід, який надає рекомендації щодо антибіотикотерапії у пацієнтів з легким, середнім або тяжким захворюванням, незалежно від відділення. Рекомендація полягала у використанні прокальцитоніну для ініціації антибіотикотерапії переважно у пацієнтів з низьким ризиком та невизначеною бактеріальною інфекцією, а для інших пацієнтів — для моніторингу прокальцитоніну з метою раннього припинення лікування антибіотиками. У пацієнтів з підвищеним ризиком алгоритм фокусується на ранньому припиненні лікування у разі низького рівня прокальцитоніну та відсутності ознак бактеріальної інфекції. Специфікація меж для пацієнтів легкого, середнього та тяжкого ступеня тяжкості (0,25 і 0,5 мкг/л відповідно) полегшує практичну реалізацію підходу.

Запропонований у цьому консенсусі модифікований алгоритм повинен полегшити клінічне впровадження в різних відділеннях, оскільки він також включає рекомендації щодо подальших заходів. Однак досвід роботи з прокальцитоніном та навчання щодо правильного використання аналізу залишаються важливими передумовами лікування за допомогою контролю прокальцитоніну. Більш широке знання світових даних, наприклад з реєстрів, допомогло б оцінити клінічні та економічні наслідки для здоров’я в різних країнах. Додаткові дослідження повинні враховувати менш зрозумілі результати, а також групи пацієнтів, які отримують первинну медичну допомогу, та/чи пацієнтів з будинків для людей літнього віку, де часто застосовуються антибіотики.

Нарешті, інтеграція прокальцитоніну в алгоритми антибіотикотерапії має потенціал у поліпшенні діагностичного та терапевтичного лікування пацієнтів з респіраторними захворюваннями та сепсисом і великі перспективи пом’якшити глобальну кризу антибактеріальної резистентності, а також перейти від типового положення стандартної допомоги до більш індивідуальних рішень щодо лікування.

Присоединяйтесь к нам в Viber-сообществе, Telegram-канале , Instagram, на странице Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

• Schuetz P., Beishuizen A., Broyles M. et al. (2019) Procalcitonin (PCT)-guided antibiotic stewardship: an international experts consensus on optimized clinical use. Clin. Chem. Lab. Med., Feb. 6 [Epub ahead of print].

Юлия Кудряшова