Резюме. Приведены результаты исследования CRASH-3 относительно положительного эффекта транексамовой кислоты в лечении пациентов с черепно-мозговыми травмами (Лондон, Великобритания, 2019)
Актуальность
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – механическое повреждение черепа и/или внутричерепных структур – головного мозга (ГМ), мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов.Травматические повреждения черепа и ГМ составляют 30–40% всех травм и занимают первое место по летальности и инвалидизации среди лиц трудоспособного возраста.
По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире получают ЧМТ более 10 млн человек. В Украине, по официальным данным, от ЧМТ ежегодно гибнут более 11 тыс.лиц, из них 55% умирают на догоспитальном этапе и 41% — на госпитальном, что превышает госпитальную летальность в развитых странах более чем в 1,5 раза.
В условиях гибридной войны, которую ведет Российская Федерация против Украины из-за незаконного вооруженного формирования так называемых ДНР/ЛНР, повреждения ГМ составляют до 31% в структуре ранений, причем 78,3% из них — это закрытые ЧМТ.До сих пор нет медикаментозного лечения, которое могло бы остановить кровотечение или уменьшить влияние на ГМ. Кортикостероиды, прогестерон или гипотермия оказываются неэффективными.
Целью крупного международного многоцентрового исследования CRASH-3 стала оценка положительного эффекта транексамовой кислоты (ТК) у пациентов с ЧМТ.В результате этого исследования отмечено, что раннее применение ТК, предназначенной для ограничения кровоизлияния в мозг, позволило снизить смертность от ЧМТ.
ТК — препарат, ингибирующий расщепление фибрина путем связывания с плазминогеном, давно обсуждался как потенциальное лечение.В предварительном исследовании CRASH-2 выявлено, что применение ТК у пациентов с ЧМТ на треть снижает смертность от кровоизлияний.
Объекты и методы исследования
В период с 20 июля 2012 г. по 31 января 2019 г. было рандомизировано 12 737 взрослых пациентов с умеренной или тяжелой ЧМТ. Основным критерием включения было то, что с момента аварии прошло не более 3 часов.Сначала было предоставлено временное окно до 8 часов. Однако он был уменьшен до 3 часов после того, как промежуточная оценка показала, что при более позднем начале лечения никаких преимуществ не ожидается.
В анализ были включены только данные 9202 пациентов, начавших лечение в течение 3 часов. Пациенты с чистой ЧМТ (без кровоизлияния) и получившие ТК через 8 ч были исключены из анализа.
Лечение состояло из начальной дозы ТК 1 г в течение 10 мин и последующей инфузии - 1 г в течение 8 часов. Возраст пациентов в среднем составил 42 года, из них 80% – мужчины. В группе применения ТК 18,5% пациентов скончались в результате травмы головы в течение 28 дней. Первичная конечная точка исследования была в группе плацебо у 19,8% пациентов.Результаты
Для пациентов с результатом по шкале комы Глазго (ШКГ) 3–8 баллов отношение риска (ВР) составило 0,99 (0,91–1,07). В обеих группах около 40% пациентов скончались от травм головы в течение 28 дней. С легкими и умеренными травмами головы (ШКГ 9-15 баллов) умерли 5,8% пациентов в группе ТК и 7,5% - в группе плацебо.ВР составил 0,78, что значилось с 95% доверительным интервалом (ДИ) 0,64–0,95.
Эффективность ТК была тем выше, чем раньше начата инфузия после получения травмы. Однако это касается только пациентов с 9–15 баллами по ШКГ. У пациентов с тяжелым повреждением ГМ (ШКГ 3-8) лечение не дает результатов.
Выводы
Результаты проведенного исследования позволяют говорить о значительном преимуществе ТК в профилактике гиперфибринолиза, связанного с ЧМТ. Опасения прежних десятилетий о возможном повышении риска тромбоэмболических осложнений в результате применения ТК в хирургии не подтверждаются данными клинических исследований.Ученые отмечают, что общая смертность пациентов не снизилась в результате лечения (ВР 0,96; 95% ДИ 0,89–1,04), что могло быть связано с тенденцией к смертельным случаям без ранений (ВР 1, 31-1,85). Исследование подтверждает результаты CRASH-2 – 20 211 пациентов с травмами и исследования WOMAN – 20 060 женщин с перипартальным кровоизлиянием.
- Roberts I., Shakur-Still H., Aeron-Thomas A. и другие. a randomised, placebo-controlled trial. Ланцет, Окт. 14, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32233-0.
Анна Хиц