Резюме. Клинические рекомендации врачей Нью-Йоркского центра акушерства и гинекологии Монтефиоре
Одной из пяти наиболее частых причин материнской смертности является послеродовое кровотечение (Postpartum Hemorrhage — PPH) — неотложное состояние в акушерстве, которое может быть предусмотрено и быстро устранено.Своевременное лечение в случае осложнения поможет снизить материнскую смертность. Поэтому ученые из США обновили клинические рекомендации по ведению больных с РРН, опубликованные в журнале «Critical Care Obstetrics and Gynecology» 22 февраля 2019 г.
Ранняя или первичная РРН возникает в первые 24 ч после родов; отсроченная или вторичная РРН — через 24 часа до 12 недель после родов. Согласно традиционному определению, РРН – это потеря крови>500 мл после влагалищных родов или ≥1000 мл после кесарева сечения. Американский колледж акушеров-гинекологов в 2017 г.пересмотрел определение РРН — кумулятивная потеря крови ≥1000 мл или кровотечение, ассоциированное с признаками и симптомами гиповолемии в течение 24 ч после родов (влагалищного или кесарева сечения). Пациентки с кумулятивной потерей 500-999 мл крови нуждаются в проведении усиленного наблюдения и интервенции согласно клиническим показаниям.
Этиология раннего послеродового кровотечения
Правило четырех «Т» поможет определить этиологию ранней СРН.
- Тонус: атония матки (неэффективное сокращение матки после рождения плаценты) – главная причина РРН, которая может маскировать профузное кровотечение. При этом может образовываться большое количество сгустков, которые должны быть удалены.Placenta previa, placenta accreta и отслойка плаценты приводят к кровотечению, поскольку они снижают эффективность сокращения матки и создают условия для дальнейшего кровотечения.
- Ткани: остатки тканей, плаценты, задержка мембран и сгустков крови или дополнительной части плаценты могут вызвать кровотечение, поскольку не позволяют нормально сократиться матке.
- Травма: при влагалищных родах необходимо рассмотреть разрывы влагалища, шейки матки и матки; при кесаревом сечении — рассмотреть скрытое кровотечение из поврежденных маточных артерий, и вследствие этого могла образоваться ретроперитонеальная гематома; кровотечение из места гистеротомии, гематомы прямой мышцы.Ультразвуковое исследование поможет определить место кровотечения.
- Тромбин: коагулопатия, ДВС (дисеминированное внутрисосудистое свертывание)-синдром может быть следствием врожденного или приобретенного геморрагического диатеза или снижение уровня факторов свертывания крови во время массивного кровотечения.Острая коагулопатия может быть следствием отслоения плаценты, гибели плода, преэклампсии/HELLP-синдрома или эмболии околоплодными водами.
Стадии кровотечения
Помогают оценить тяжесть кровотечения и определиться со следующей стратегией действий.
1-я стадия — нормальные показатели жизнедеятельности и лабораторные значения: потеря крови ≥1000 мл во время родов.
2-я стадия — нормальные показатели жизнедеятельности и лабораторные значения: продолжается кровотечение до 1500 мл или пациентка требует ≥2 утеротоников.
3-я стадия — нарушение основных показателей состояния организма и лабораторных значений. Олигурия: продолжается кровотечение с оценкой кровопотери>1500 мл или было перелито ≥2 единиц эритроцитарной массы, или пациентка в группе риска скрытого кровотечения (после кесарева сечения) и ДВС-синдрома.
4-я стадия — пациенты с кардиоваскулярным коллапсом, связанным с массивным кровотечением, тяжелым гиповолемическим шоком или эмболией околоплодными водами.
Лабораторные исследования
Поскольку ранняя РРН — острое клиническое состояние, гемоглобин и гематокрит являются очень слабыми индикаторами для оценки острой кровопотери, так как их значения могут не снижаться немедленно.Низкий уровень фибриногена (<200 мкг/дл (<2 г/л)) является отличным предиктором тяжелой РРН, когда пациентке может понадобиться переливание большого количества крови, хирургическое вмешательство или кровотечение может привести к смерти матери.
Фибриноген снижается гораздо раньше других факторов свертывания крови при РРН, поскольку потеря фибриногена во время кровотечения повышает фибринолитическую активность и гемодилюцию факторов свертывания крови.
Показатели приветственных функций матери, которые должны насторожить
|
Систолическое артериальное давление (АД) (мм рт. ст.) |
˂90 или ˃160 |
| Диастолическое АД (мм рт. ст.) | ˃100 |
|
Частота сердечных сокращений (уд./мин) |
˂50 или ˃120 |
|
Частота дыхания (в минуту) |
˂10 или ˃30 |
|
Сатурация (% при FiO2=21%, на уровне моря) |
˂95 |
|
Олигурия (мл/мин в течение 2 часов) |
˂35 |
Повышение систолического АД ˃160 мм рт. ст. и диастолического АД ˃100 мм рт. ст. свидетельствует о тяжелых гипертензивных расстройствах. Эта система поможет вовремя распознать, диагностировать и лечить при критических состояниях у женщин, принимая соответствующие меры.
| Препарат | Дозировка | Противопоказания |
|---|---|---|
| Окситоцин | 10–40 ЕД добавить в 500–1000 мл физиологического раствора или раствора Рингера лактат, вводить внутривенно медленно | – |
| Метиллергометрин | 0,2 мг внутримышечно или в миометрий каждые 2–4 часа | Гипертензия, преэклампсия, кардиоваскулярные болезни |
| 15-метил PGF2-альфа | 0,25 мг внутримышечно или в миометрии каждые 15 мин (до 8 доз) | Астма, активная болезнь печени, сердца или легких, относительное противопоказание — гипертензия |
| Мизопростол | 600–1000 мкг перорально, сублингвально или per rectum 1 доза | Известная гиперчувствительность к НПВП, активное гастроинтестинальное кровотечение |
| Транексамовая кислота | 1 г внутривенно в течение 10 мин (добавить 1 г во флакон до 100 мл физиологического раствора) каждые 30 мин, пока кровотечение не будет контролировано | Активное внутрисосудистое свертывание, гиперчувствительность к транексамовой кислоте |
Начальное лечение
- Поддерживающая терапия, позвать на помощь.
- Доступные ресурсы должны включать медицинскую тележку для кровотечений, набор медикаментов для остановки РРН.
- Необходимо наладить мониторинг приветственных функций, подачу кислорода, опорожнить мочевой пузырь, провести бимануальный массаж матки, определить этиологию по правилу четырех «Т».
- Обеспечить внутривенный доступ, увеличить инфузионную терапию и назначить окситоцин.
- Провести тесты на совместимость крови.
В зависимости от этиологии кровотечения:
- Медикаментозная терапия.
- Мануальная компрессия.
- Тампонада с послеродовым баллоном Бакри.
- Использование тазового пакета-парашюта (pelvic pressure pack).
- Хирургическое лечение (в зависимости от этиологии).
Протокол массивной трансфузии и рекомендации по интенсивной терапии
На фоне лечения пациентки, в зависимости от этиологии, часто необходимо переливание компонентов крови для адекватной интенсивной терапии. Важна не только своевременная диагностика быстрого снижения уровня эритроцитов, но и своевременное распознавание коагулопатии. Во время лечения при кровотечении важно контролировать потерю крови, ограничивать тромбоцитопению и коагулопатию потребления, поддерживать систолическое АД не ниже 80–100 мм рт. ст. Все чаще рекомендуется раннее использование основных компонентов крови в соотношении 1:1:1 — эритроцитарная масса/плазма/тромбоконцентрат, взятая из рекомендаций по травме. Некоторые рекомендации заключаются в том, чтобы удерживать уровень фибриногена>1,5 г/л с помощью криопреципитата, который должен размораживаться банком крови и часто включаться только при втором «запуске» продуктов.
Необходимо помнить, что стандартная коагуляционная панель (тромбоциты, АЧТВ, МНВ, ПТИ и фибриноген) требует до 30 мин времени для получения результатов. Массивная гемотрансфузия и результаты этих тестов могут не точно отражать коагуляционные свойства крови на определенный момент. Наконец, следует уделять внимание также коррекции электролитных нарушений, таких как гиперкалиемия после переливания эритроцитов, гипокальциемия вследствие действия цитратных антикоагулянтов и нарушения количества Na+ и Cl – в результате назначения большого количества кристаллоидов.
Вывод
РРН можно предотвратить, если мониторить поздравительные показатели матери и проводить точную оценку кровопотери во время и после родов. Своевременная терапия в зависимости от ситуации поможет снизить материнскую заболеваемость и смертность.
- Chuang M. (2019) Общественное Hemorrhage: Clinical Updates, and Need for Quantification of Blood Loss. Crit. Care Obst. Gyne, 5 (2): 6.
Кудряшова Юлия