Тяжелая форма острого панкреатита: хирургический менеджмент

Резюме. Руководство WSES (Всемирное общество неотложной хирургии) 2019 по лечению тяжелого острого панкреатита

Хирургический менеджмент острого панкреатита

А.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

По результатам систематического осмотра семи рандомизированных контролируемых исследований с общим количеством 757 участников, безоговорочных доказательств в пользу рутинного выполнения ЭРХПГ у всех без исключения больных с билиарным панкреатитом не установлено.Однако у пациентов с сопутствующим холангитом ранняя плановая ЭРХПГ ассоциируется со значительным снижением госпитальной летальности, а также местных и системных осложнений. Таким образом:

  1. Рутинная ЭРХПГ у больных острым билиарным панкреатитом не рекомендована (уровень 1А).
  2. ЭРХПГ целесообразно у пациентов с острым билиарным панкреатитом на фоне холангита (уровень 1B).
  3. Показана ЭРХПГ при остром билиарном панкреатите с подтвержденной обструкцией общего желчного протока (уровень 2B).
  4. ЭРХПГ у пациентов с подозрением на тяжелый острый желчнокаменный панкреатит без холангита или обструкции общего желчного протока не может быть рекомендован (уровень 2B).

Б.Малоинвазивные вмешательства при парапанкреатических жидкостных образованиях

1.Клиническое ухудшение общего состояния больного и увеличение выраженности имеющихся признаков или высокая вероятность развития инфицирования поджелудочной железы или осумкованного выпота с формированием панкреонекроза являются показаниями к выполнению черескожного или эндоскопического дренирования соответствующего участка (уровень 1С ).

Обычно хирургическое вмешательство при панкреонекрозе проводят в случае сформированной капсулы в течение 4 нед после начала заболевания:

  • постоянная пролонгированная органная недостаточность без признаков инфицированного некроза;
  • гастростаз с большим объемом стула, обструкция желчевыводящих путей или кишечника некротическими секвестрами;
  • синдром обструкции панкреатического протока;
  • симптомная или прогрессирующая в размерах псевдокиста.

В течение 8 недель от начала заболевания:

  • постоянная боль и/или дискомфорт в животе.

Показания к хирургическому вмешательству (уровень 1С):

  • как стандартный вариант хирургического вмешательства при ограничении показаний к малоинвазивным операциям или невозможному их проведению, а также в случае низкой эффективности чрескожного или/эндоскопического дренирования парапанкреатических образований;
  • в случае развития компартмент-синдрома брюшной полости и исчерпаемых терапевтических мерах, направленных на его преодоление;
  • острое кровотечение и невозможность эндоваскулярного вмешательства;
  • развитие острой ишемии петель кишок и гангрены желчного пузыря;
  • кишечный свищ с полостью парапанкреатической кисты.

Срок, в течение которого необходимо провести оперативное вмешательство

  1. Отсрочка хирургических вмешательств в «холодный» период в течение более 4 недель от начала заболевания сопровождается снижением госпитальной смертности (2B).

Практически во всех сообщениях отмечают, что отсрочка оперативного вмешательства сопровождается значительным снижением летальности. Это обусловлено более четкой демаркацией нежизнеспособных тканей поджелудочной железы и возможностью выполнения оперативного вмешательства с меньшей травматичностью и более низким риском развития кровотечения.

Однако в случае развития компартмента-синдрома тяжелой степени, некроза или гангрены кишечника или инфицированного панкреонекроза оперативное вмешательство должно рассматриваться как вручение по жизненным показателям.

Хирургическая стратегия

  1. При инфицированном панкреонекрозе черезкожное дренирование рассматриваетсякак первая и более безопасная стратегия лечения, которая способна отсрочить хирургическое вмешательство до более благоприятного времени, а иногда избавить больного от необходимости его выполнения, поскольку способна устранить инфицирование у 25–60% пациентов (уровень 1А).
  2. Минимально инвазивные хирургические стратегии, такие как трансгастральная эндоскопическая некрозэктомия или лапароскопическая ретроперитонеальная некректомия (ретроперитонеальный видеоассистированный дебридмент), значительно уменьшает количество послеоперационных парапанкреатических образований, однако требует более частого их выполнения.
  3. Существующая летальность при открытых оперативных вмешательствах по сравнению с малоинвазивными и эндоскопическими вмешательствами недостаточно доказана (уровень 1B).
  4. В отдельных случаях, где сформирован осумкованный панкреонекроз или обструкция панкреатического протока, одноэтапная трансгастральная панкреатонэкректомия является операцией выбора (уровень 2С).
  5. Мультидисциплинарная группа экспертов должна выработать индивидуальный план хирургического лечения с учетом патоморфологических и визуализирующих данных больного (уровень 2С).

Показания к холецистэктомии

1. Лапароскопическая холецистэктомия показана, если состояние больного острым билиарным панкреатитом определяется как стабильно легкий (уровень 1А).

2. Когда ЭРХПГ и сфинктеротомия во время острой фазы обусловили снижение риска рецидива панкреатита, холецистэктомия рекомендована для снижения риска развития других осложнений (уровень 1В).

3. При остром желчнокаменном панкреатите и имеющемся парапанкреатическом выпоте в забрюшинном пространстве холецистэктомию необходимо отложить до времени полного удаления жидкостных образований или их обсуждения и прекращения острого воспалительного процесса (уровень 2С).

Открытый живот при остром панкреатите и показании к его применению

Прежде всего обоснование использования «открытого живота» у больных тяжелым острым панкреатитом обусловлено возможностью потенциального обеспечения снижения негативного влияния на течение заболевания внутрибрюшного давления/компартмент-синдрома, повышения эффективности дренирования асцитической жидкости, обеспечения потенциальной возможности для промывания парапанкреатического пространства и выполнения в случае потребности релапаротомии для осмотра и хирургического вмешательства.

Показания

  1. У больных тяжелым острым панкреатитом, которые не реагируют на консервативное лечение, хирургическая декомпрессия с формированием открытого живота должна применяться для эффективного лечения абдоминального синдрома ( уровень 2С).
  2. Мы советуем врачам осторожно проводить мероприятия интенсивного лечения больных тяжелой формой острого панкреатита и регулярно измерять внутрибрюшное давление для снижения риска развития компартмент-синдрома (уровень 1С).
  3. В случае если снижение внутрибрюшного давления и проявлений компартмент-синдрома возможно достичь другими действиями, нежели формированием открытого живота,— этого следует избегать (уровень 1C ).
  4. Не рекомендуется использовать открытый живот после санационной некректомии при остром тяжелом панкреатите, если имеющийся компартмент-синдром этого не требует (уровень 1C).
  5. Ставить цель выполнения ранней некректомии в случае, если невозможно избежать формирования открытого живота для лечения компартмент-синдрома или висцеральной ишемии (уровень 1А).

Терапия больных с сформированным открытым животом

  1. Рекомендовано широко применять терапию отрицательным давлением при формировании открытого живота (уровень 1В).
  2. Ларостому для проведения терапии отрицательным давлением желательно уменьшить путем единичных фасциальных швов (уровень 2В).
  3. Повторный осмотр брюшной полости у больного с сформированным открытым животом должен проводиться не ранее чем за 24–48 ч от предварительного осмотра, а также следует максимально сократить время осмотра в случае развития гемодинамической нестабильности пациента (уровень 1С).
  4. Стратегия формирования открытого живота при лечении больных острым панкреатитом должна предусматривать раннее фасциальное/или абдоминальное закрытие брюшной полости. По критерию закрытия лапаростомы необходимо брать: стабильное состояние больного, отсутствует необходимость текущего осмотра брюшной полости, отсутствуют некротические очаги, очаги хронического бактериального инфицирования, стабильное состояние кишечника и отсутствие компартмент-синдрома (уровень 1B).

Читайте также материал диагностику и лечение при тяжелой форме острого панкреатита.

Присоединяйтесь к нам в Viber-сообществе, Telegram-канале , Instagram, на странице Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

  • Leppäniemi A., Tolonen M., Tarasconi A. et al. (2019) 2019 WSES guidelines для управления severe acute pancreatitis. World J. Emerg. Surg., 14:27. doi: 10.1186/s13017-019-0247-0. eCollection 2019.

Александр Осадчий