Новая шкала для диагностики острого перитонита

Распространенность и классификация острого перитонита

Перитонит – это воспалительное поражение брюшины. В зависимости от основной патологии он может быть инфекционным или асептическим.Инфекционный перитонит классифицируют на первичный, вторичный и третичный.Первичный перитонит вызван бактериальной инфекцией (обычно вызванной одним микроорганизмом) и проходит без нарушения целостности полых органов брюшной полости, чаще всего отмечают у пациентов с циррозом лиц с катетером для перитонеального диализа.Частота госпитализаций с первичным перитонитом в хирургическое отделение низкая и обычно лечение проводится без какого-либо хирургического вмешательства. Вторичный перитонит – острая перитонеальная инфекция, возникающая в результате нарушения целостности желудочно-кишечного тракта.Третичный перитонит - это рецидивирующая инфекция брюшной полости, происходящая в период>48 ч после очевидно успешного и адекватного хирургического контроля источника вторичного перитонита.Вторичный перитонит — наиболее распространенная форма заболевания, возникающая вследствие перфорации органов желудочно-кишечного тракта (например перфорированная язва двенадцатиперстной кишки) путем непосредственной инвазии инфицированных внутрибрюшных органов (например гангренозный аппендицит).

Пациенты с острым перитонитом обычно делятся на группы низкого и высокого риска.Пациенты группы высокого риска обычно имеют высокий риск неэффективности лечения и смертности. Поэтому ранняя оценка острого перитонита важна для определения тяжести заболевания и принятия решения по лечению. Для оценки степени тяжести острого перитонита разработаны и используются специфические многобалльные именно для этого заболевания шкалы.Более того, в отделениях больниц неотложной помощи диагностика острого перитонита в основном базируется на основе клинических данных и подтверждается лишь базовыми лабораторными исследованиями, что свидетельствует о непрактичности некоторых существующих бальных систем оценки для большинства населения мира.

Ученые Всемирного общества неотложной хирургии (World Society of Emergency Surgery - WSES) провели обсервационное исследование, целью которого было определить все клинические и лабораторные прогностические показатели для предотвращения внутрибольничной смертности у пациентов с острым перитонитом и разработать систему предотвращения и оцениваемых параметрах, принятых во всем мире, и обеспечить врачей простым методом выявления пациентов группы высокого риска. Результаты исследования опубликованы в журнале "World Journal of Emergency Surgery" в июле 2019 г.

Метод проведения всемирного обсервационного исследования

В этом многоцентровом обсервационном исследовании участвовали 153 хирургических отделения в 56 странах в течение 4-месячного периода с 1 февраля по 31 мая 2018 г. В исследовании приняли участие все пациенты, госпитализированные в хирургические отделения с клиническим диагнозом «острый перитонит». Были собраны следующие данные: возраст и пол; наличие сопутствующих заболеваний, а именно первичного или вторичного иммунодефицита (хроническое лечение глюкокортикоидами, иммуносупрессивными средствами или химиотерапией), а также пациенты с заболеваниями лимфатической системы или связанной с вирусом иммуносупрессией; злокачественными новообразованиями; тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (сердечная недостаточность или ишемическая болезнь сердца, тяжелое заболевание клапанов сердца); сахарный диабет с/без дисфункции поджелудочной железы; тяжелая хроническая болезнь почек; тяжелое хроническое обструктивное заболевание легких. Клинические данные регистрировали при поступлении пациентов: абдоминальные проявления (локализованная или диффузная абдоминальная боль, локализованное или диффузное защитное напряжение мышц передней брюшной стенки); температура тела (гипертермия>38,0 °С, гипотермия <36,0 °С); частота сердечных сокращений; частота дыхания (вдохов/мин); показатели систолического АД (мм рт. ст.); шкала определения уровня сознания AVPU (alert, voice, pain, unresponsive); цифровая рейтинговая шкала интенсивности болей NRS (Numeric Rating Scale for Pain).

Также были собраны следующие лабораторные данные: уровень насыщения крови кислородом (%), количество лейкоцитов (клетки/мм³), количество тромбоцитов (клетки/мм³), международное нормализованное отношение, уровень С реактивного белка (мг/л), уровень прокальцитонина (нг/мл). Рассчитана быстрая оценка органной недостаточности, связанной с сепсисом qSOFA (quick Sepsis Related Organ Failure Assessment) при поступлении. Собранные данные о результатах инструментальных методов диагностики: рентгенологическое, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости. Перитонит классифицировали на внебольничный или внутрибольничный. Перитонит считался внутрибольничным у пациентов, госпитализированных в течение по меньшей мере 48 часов в течение предыдущих 90 дней; или лиц, находившихся в лечебном учреждении за последние 30 дней; или тех, кто получал инфузионную терапию, кому проводили уход за раневой поверхностью или заместительную почечную терапию в течение последних 30 дней. Источник инфекции, распространенность перитонита (генерализованный или локальный перитонит/абсцесс), управление источником перитонита (консервативное лечение, оперативные или неоперативные вмешательства) и их адекватность также были зафиксированы. Оценивали задержку начального вмешательства (24 ч) и адекватность антимикробной терапии (наличие антибиотикограммы). Были определены реоперация при нахождении в стационаре, стратегия повторной лапаротомии и ее сроки проведения, непосредственные инфекционные послеоперационные осложнения (в течение 72 ч), поздние инфекционные послеоперационные осложнения, продолжительность пребывания в стационаре, а также госпитальная летальность. Все пациенты находились под наблюдением, пока не были выписаны или переведены в другое учреждение.

Оценка тяжести PIPAS для пациентов с острым перитонитом (диапазон 0–8)

Всего в исследовании участвовали 3137 пациентов из 153 больниц по всему миру, среди них 1815 (57,9%) мужчин и 1322 (42,1%) женщин, средний возраст которых составлял 47 (28–66) лет. Не имели симптомов - 41 (1,3%) пациент, 990 (31,6%) - сообщали о локализованной абдоминальной боли, 665 (21,2%) - имели локализованное напряжение мышц передней стенки живота, 797 (25,4) %) – диффузная абдоминальная боль и 592 (18,9%) – напряжение мышц всей брюшной стенки. У 52 (1,7%) пациентов об абдоминальных проявлениях не сообщалось. 330 (10,5%) пациентов прошли рентгенологическое исследование, 756 (24,1%) пациентам провели УЗИ, 1016 (32,4%) - КТ органов брюшной полости, 189 (6,0%) пациентам провели как рентгенологическое исследование, так и УЗИ, 76 (2,4%) имели результаты как рентгеновского, так и КТ-исследования, 199 (6,3%) пациентам провели УЗИ и КТ-исследования, 93 (3,0%) пациенты прошли КТ и УЗИ, и 445 (14,3%) пациентов не проходили ни одного инструментального метода исследования. 33 (1,1%) пациенты не имели точного рентгенологического заключения.

2826 (90,1%) пациентов имели внегоспитальные, а остальные 311 (9,9%) — внутрибольничные инфекции органов брюшной полости. Более того, 1242 (39,6%) пациенты имели генерализованный, а 1895 (60,4%) – локальный перитонит. Причиной инфекции у 1321 (42,1%) пациента был острый аппендицит, у 415 (13,2%) – острый холецистит, перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки – у 364 (11,6%), перфорация тонкой кишки – у 2 7,0%), острый дивертикулит – у 217 (6,9%), перфорация толстой кишки – у 203 (6,5%), посттравматическая перфорация – у 79 (2,5%), острый инфицированный панкреатит – у 40 ( 1,3%), воспалительные заболевания органов малого таза — у 30 (1,0%) пациентов и 249 (7,9%) пациентов имели другие причины.

Показатель уровня тяжести PIPAS обладает высокой чувствительностью и специфичностью

Среди всех пациентов, включенных в исследование PIPAS, 377 (12%) получили безоперационное лечение, а остальные 2760 (88,0%) пациентов были прооперированы. У 247 (8,7%) пациентов, которым было проведено хирургическое вмешательство, контроль за источником перитонита считался неудовлетворительным. У 1630 (57,5%) пациентов первоначальное лечение было отложено. Среди 2159 пациентов, получавших антимикробную терапию, у 336 (15,6%) она считалась неудовлетворительной. Во время той же госпитализации 242 (8,8%) больных прошли вторую процедуру через 4 (2–7) дня, причиной были послеоперационные осложнения или ухудшение общего состояния. В частности, 79 (2,9%) пациентам было выполнено операцию на открытом животе, 57 (2,1%) - плановую релапаротомию, 87 (3,2%) - релапаротомию по необходимости, а у 19 (0,7%) пациентов не уточнена специфическая терапия.

Прямые послеоперационные осложнения отмечали у 339 (12,3%) пациентов, которым была выполнена хирургическая операция; среди них длительные признаки перитонита у 174 (6,3%) пациентов, полиорганная недостаточность – у 33 (1,2%), кровотечения – у 32 (1,2%), сердечно-сосудистые осложнения – у 17 (0,6%). ), респираторные осложнения - у 15 (0,5%), сепсис или септический шок - у 13 (0,5%), другие осложнения - у 55 (2,0%). Поздние послеоперационные осложнения выявлены у 774 (28,0%) пациентов, которым проводили хирургическое вмешательство; в частности, вследствие инфицирования на месте хирургического вмешательства — у 343 (12,4%) пациентов, послеоперационный перитонит возник у 132 (4,8%) человек, послеоперационный абсцесс брюшной полости — у 118 (4,3%), респираторные осложнения — у 54 (2,0%), сердечно-сосудистые осложнения – у 39 (1,4%), сепсис или септический шок – у 33 (1,2%), кишечная непроходимость – у 22 (0,8%), полиорганная недостаточность – у 18 (0,7%), почечная недостаточность – у 13 (0,5%), и другие осложнения – у 79 (2,9%) пациентов.

Общая смертность в больницах от осложнений острого перитонита составила 8,9%. Средняя продолжительность госпитализации составила 6 (4-10) дней. Показатель тяжести PIPAS имеет чувствительность 74,3%, специфичность – 82,2%. Оценка степени тяжести PIPAS также помогает установить прогноз смертности. Общая смертность составила 2,9% для пациентов, которые имели 0 или 1 балл, 22,7% - для тех, кто имел 2 и 3 балла, 46,8% - для тех, кто имел 4 и 5 балла, и 86, 7% - для тех, кто имел 7-8 баллов.

Ранняя прогностическая оценка тяжести острого перитонита можете снизить риск развития осложнений и летальности

Всего в исследовании участвовали 3137 пациентов, 1815 (57,9%) мужчин и 1322 (42,1%) женщин, средний возраст которых составлял 47 (28–66) лет. Общая госпитальная смертность составила 8,9%, средняя продолжительность пребывания – 6 (4–10) дней. Это многоцентровое обсервационное исследование проведено в 153 хирургических отделениях из 56 стран в течение 4 мес (1 февраля – 31 мая 2018 г.). В исследование были включены все пациенты, поступившие в хирургические отделения с клиническим диагнозом «острый перитонит». Наиболее значимые независимые параметры, связанные со смертностью в условиях стационара, были скорректированы в соответствии с клиническими критериями и использованы для создания новой оценки раннего предотвращения осложнений у пациентов с острым перитонитом. Ранняя прогностическая оценка острого перитонита имеет первостепенное значение для определения тяжести состояния, своевременной диагноза и проведения соответствующего лечения. Простая оценка тяжести PIPAS может быть использована на глобальном уровне и поможет клиницистам определить пациентов группы высокого риска неэффективности лечения и смертности.

Присоединяйтесь к нам в Viber-сообществе, Telegram-канале , Instagram, на странице Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

• Сартеллли М., Абу-Зидан Ф.М., Лабрициоса Ф.М. et al. (2019) Physiological parameters for Prognosis in Abdominal Sepsis (PIPAS) Study: a WSES observational study. World J. Emerg. Surg., July 15, 14:34.

Мариами Шургая