Абдоминальные инфекции в отделении интенсивной терапии: рекомендации 2019

Клинические рекомендации по назначению антибиотиков в отделениях интенсивной терапии подготовлены учеными из отделения пульмонологии и нарушений сна Института медицинских наук Индии, отделения нейротравмы клиники Ruby Hall (Индия), Индийского общества медицины критических состояний, Медантского института критических состояний и анестезиологии. отдела интенсивной терапии, критических состояний и болей отделения анестезиологии Татского мемориального госпиталя (Мумбаи, Индия) и т.д. Материалы опубликованы в январе 2019 г. в журнале Indian Journal of Critical Care Medicine. В первых трех частях рекомендаций мы уделили внимание негоспитальной пневмонии в отделениях интенсивной терапии, венты -ассоциированной пневмонии, катетер-ассоциированной инфекции кровотока и урологическому сепсису.

Острая инфекционная диарея, антибиотик-ассоциированная диарея и клостридиальная инфекция

Какие организмы чаще всего вызывают острую инфекционную диарею в отделении интенсивной терапии?

Положение 1.Заболеваемость диареей в отделении интенсивной терапии колеблется от 12,9 до 38%. Большинство случаев диареи в отделении интенсивной терапии - инфекционного происхождения. Clostridium difficile является возбудителем большинства инфекционных случаев диареи в отделении интенсивной терапии.

Какие препараты назначать при эмпирической антибиотикотерапии острой инфекционной диареи в отделении интенсивной терапии?

Положение 2. Эмпирическое применение метронидазола у больных с диареей, возбудителем которой предположительно является Clostridium difficile, в отделении интенсивной терапии показывает явное симптоматическое улучшение.

Рекомендации

• Рекомендуется использовать метронидазол в эмпирической антибиотикотерапии больных с острой диареей и подозрением на Clostridium difficile в отделении интенсивной терапии (3A).

Каковы факторы риска развития клостридиальной инфекции/клостридиальной диареи?

Положение 3. Факторы риска развития клостридиальной инфекции включают: предварительную антибиотикотерапию, преклонный возраст, длительное лечение в отделении интенсивной терапии/пребывания в больнице, иммуносупрессию, прием ингибиторов протонной помпы и энтеральное питание. Цефалоспорины, клиндамицин, фторхинолоны, карбапенемы и производные пенициллина обычно являются препаратами выбора при клостридиальной инфекции/клостридиальной диарее.

Ррекомендации по лечению приклостридиальныйийинфекции/клостридиальныйийдиареи: ввыбор антибиотика и длительность антибиотикотерапии? Когда нужно прекратить антибиотикотерапию? Какова роль пробиотиков в лечении клостридиальной диареи? Необходиме лечебноение прирецидиви клостридиальной инфекции?

Положение 4. И метронидазол, и пероральный ванкомицин имеют подобную эффективность в клиническом и бактериологическом лечении при клостридиальной инфекции. Использование антибиотиков после завершения лечения связано с повышенным риском рецидива. Нет достаточных доказательств для обоснования использования пробиотиков как дополнение к антибиотикам при лечении клостридиальной диареи. В одном рандомизированном клиническом исследовании была доказана высокая эффективность трансплантации фекальной микробиоты в менеджменте рецидива клостридиальной инфекции.

Рекомендации:

• Рекомендуется метронидазол как препарат первой линии терапии клостридиальной инфекции/клостридиальной диареи (1A).
• Также рекомендуется пероральный ванкомицин как препарат первой линии микробиологически доказанной тяжелой клостридиальной инфекции/клостридиальной диареи (1А).
• Рекомендуется применять пероральный ванкомицин для менеджмента рецидивирующей клостридиальной инфекции/клостридиальной диареи (2А).
• Рекомендуется трансплантация фекальной микробиоты в качестве альтернативного лечения при рецидивирующей клостридиальной инфекции/клостридиальной диарее (2A).
• Рекомендуется прекратить антибиотикотерапию, как только клинически это станет возможным (2А).
• Рекомендуется не использовать пробиотики в качестве дополнения для терапии клостридиальной инфекции/клостридиальной диареи (2А).
• Рекомендуется добавлять ванкомицин в схему лечения пациента с микробиологически доказанной клостридиальной инфекцией/клостридиальной диареей, если пациент уже применяет метронидазол или нет клинического ответа на этот препарат в течение 3–4 дней (UPP).

Абдоминальные инфекции в отделении интенсивной терапии

Острый панкреатит и инфицированный панкреонекроз

Каковы заболеваемость, факторы риска и возбудители панкреатической инфекции после острого панкреатита?

Положение 1. Заболеваемость острым инфицированным панкреатитом варьируется от 12 до 37%. Наличие некротизирующего панкреатита более чем в 50% случаев является основным фактором риска инфицирования после острого панкреатита. Первичная органная недостаточность прогнозирует развитие инфекции у пациентов с острым панкреатитом.

Грамнегативные организмы чаще всего являются возбудителями инфицированного панкреонекроза после острого панкреатита у пациентов (по крайней мере, в Индии). Профилактическое применение антибиотиков у больных острым панкреатитом с целью предотвращения инфицированного панкреонекроза связано с ростом риска инфицирования грамположительными микроорганизмами. Устойчивость грамотрицательных организмов, выделенных у пациентов с инфицированным панкреонекрозом, к карбапенемам, ингибиторам бета-лактамов/бета-лактамаз и хинолонам растет, однако с сохранением чувствительности к колистину и тигециклину.

Какие препараты выбрать для эмпирической антибиотикотерапии острого инфицированного панкреатита?

Положение 2. Профилактическое применение антибиотиков у больных с некротизирующим панкреатитом не показало снижения частоты развития панкреатической инфекции и уровня смертности . Наличие персистирующей лихорадки, лейкоцитоза, полиорганной недостаточности и наличие воздуха в зоне панкреатического некроза позволяют предположить наличие инфицированного панкреонекроза. Цефалоспорины, пиперациллин+ тазобактам, хинолоны и карбапенемы обладают высокой проницаемостью в некротизированную ткань поджелудочной железы, в то время как аминогликозиды — самая низкая. Ответ на антибиотикотерапию оценивают с помощью клинических и радиологических параметров.

Рекомендации

• Регулярный профилактический прием антибиотиков для предотвращения развития инфекции при остром панкреатите разной степени тяжести не рекомендуется (1А).
• Эмпирическая антибиотикотерапия у пациентов с инфицированным панкреонекрозом должна назначаться на основе локальных микробиологических данных, чувствительности микроорганизмов к препаратам, фармакокинетических свойств и предварительному применению антибиотиков (UPP).
• У пациентов с признаками инфицированного панкреонекроза, не получавших лечение, рекомендуется эмпирическое лечение карбапенемами, пиперациллином + тазобактамом или цефоперазоном + сульбактамом (2A).
• У пациентов без ответа на лечение или уже лечащихся пиперациллином + тазобактамом, цефоперазоном + сульбактамом или карбапенемами, к эмпирической терапии следует добавить колесин (3B).
• Длительность антибактериальной терапии должна регулироваться на основе клинических, радиологических и лабораторных показателей (UPP).
• Пациентам, не отвечающим на антибиотикотерапию, необходимо провести некректомию и дренирование (3В).

Билиарный сепсис

Острый холангит

Каков уровень заболеваемости, факторы риска и основные возбудители билиарных инфекций в отделении интенсивной терапии? Какие препараты выбрать для эмпирической антибиотикотерапии билиарных инфекций в отделении интенсивной терапии?

Заболеваемость и факторы риска

Положение 1. Заболеваемость острым холангитом изменяется в зависимости от этиологии и составляет 0,2–10%. Желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, доброкачественная и злокачественная стриктура общего желчного протока, вмешательство на стриктурах и стентирование являются наиболее частыми факторами риска развития холангита.

Микробиология острого холангита

Положение 2. Грамнегативные микроорганизмы чаще всего выделяются у больных острым холангитом. Большинство изолированных патогенов являются чувствительными к цефалоспоринамтретьего поколения (такие как комбинация цефоперазон + сульбактам), аминогликозидов, хинолонов, уреидопенициллинов и карбапенемов. Факторы риска инфицирования полирезистентными микроорганизмами при остром холангите: постоянно имеющийся билиарный стент, злокачественная билиарная обструкция, предварительная госпитализация и использование антибиотиков за последние 90 дней.

Какова эмпирическая антибиотикотерапия при остром холангите?

Положение 3. Эмпирическая антибиотикотерапия пациентов с острым холангитом базируется на тяжести заболевания, местном спектре антибиотикочувствительности и способности препаратов проникать в желчь. Продолжительность лечения антибиотиками зависит от тяжести холангита и адекватности контроля источника. Необходимо проведение билиарного дренирования (перкутанного или эндоскопического), кроме применения антибиотиков при менеджменте острого холангита.

Рекомендации

• Эмпирическую антибиотикотерапию следует назначать, руководствуясь тяжестью холангита, местным спектром антибиотикочувствительности, способностью препаратов проникать в ж предварительного применения антибиотиков (UPP).
• Рекомендуются или ингибиторы бета-лактамов/бета-лактамаз (например цефоперазон + сульбактам или пиперациллин + тазобактам), или карбапенемы (имипенем/меропенем) в виде монотерапии у пациентов с холангитом средней или тяжелой степени выраженности (3B).>
• Рекомендуемая продолжительность антибиотикотерапии острого холангита составляет 4–7 дней после адекватного контроля источника инфекции (2В).
• Билиарное дренирование следует рассмотреть у всех пациентов с холангитом в качестве дополнительного лечения, кроме эмпирической антибиотикотерапии (1А).

Абсцесс печени

Заболеваемость и факторы риска

Какие организмы чаще всего вызывают абсцесс печени в отделении интенсивной терапии?

Положение 4.Амебный абсцесс печени является наиболее распространенной причиной абсцесса печени (по крайней мере, в Индии). Заболеваемость пиогенным абсцессом печени варьирует от 2,3 до 446 на 100 000 госпитализаций в год. Грамотрицательные организмы (E. coli и Klebsiella) являются наиболее частыми организмами, вызывающими пиогенный абсцесс печени. Факторы риска пиогенного абсцесса печени: сахарный диабет, пожилой возраст, мужской пол, болезни печени и желчевыводящих путей, алкоголизм, злокачественные образования, интраабдоминальная инфекция и кистозные поражения печени.

Какие препараты рекомендуются для эмпирической терапии абсцесса печени в отделении интенсивной терапии?

Амебный абсцесс печени

Положение 5. Метронидазол является препаратом выбора при амебном абсцессе печени. Оптимальная продолжительность лечения больных амебным абсцессом печени — 10–14 дней. Вопрос рутинной игловой аспирации амебного абсцесса является спорным. Добавление аспирации в медикаментозную терапию у пациентов с амебным абсцессом печени размером>5 см ускоряет клиническое выздоровление.

Рекомендации

• Рекомендуется метронидазол как препарат выбора при начале эмпирической антибиотикотерапии у пациентов с амебным абсцессом печени (2А).
• Рекомендуемая продолжительность лечения антибиотиками пациентов с амебным абсцессом печени — 10–14 дней (3B).
• Рекомендована игловая аспирация амебного абсцесса печени у больных с отсутствием клинического улучшения состояния через 48–72 ч, с абсцессом левой доли, абсцессом более 5–10 см или тонкой каймой печеночной ткани вокруг абсцесса (<10 мм) (UPP).

Пиогенный абсцесс печени

Положение 6. Ингибиторы бета-лактамов/бета-лактамаз, метронидазол и карбапенемы – эффективные антибиотики при лечении пиогенного абсцесса печени. Карбапенемы эффективны в случае подозрения на бактерии, продуцирующие расширенный спектр бета-лактамаз (extended-spectrum beta-lactamases - ESBL) или мелиоидоз (болезнь Витмора). Антибиотики следует назначать в течение длительного времени от 2 до 4 нед. Клиническая и радиологическая оценка необходимы для определения адекватной продолжительности лечения.

Рекомендации

• Рекомендуются ингибиторы бета-лактамов/бета-лактамаз в сочетании с метронидазолом при лечении больных с пиогенным абсцессом печени. Продолжительность лечения от 2 до 4 нед (2А).
• Карбапенемы рекомендуются при инфекции ESBL или мелиоидоз (2B).

Перитонит

Какие микроорганизмы чаще всего являются причиной перитонита?

Положение 7.Факторами риска развития первичного перитонита являются декомпенсированный цирроз, нефротический синдром и перитонеальный диализ. К факторам риска развития вторичного перитонита относятся внутрибрюшная перфорация органа, постинтраабдоминальная операция и травма. Длительное пребывание в отделении интенсивной терапии, срочная операция при госпитализации, полное парентеральное питание и первичное место инфицирования (желудок — двенадцатиперстная кишка) связаны с развитием третичного перитонита. Грамотрицательные энтеральные микроорганизмы являются наиболее часто возбудителями первичного и вторичного перитонита. Другими возбудителями являются грамположительные и анаэробные бактерии. Организмы, наиболее часто выделяемые у больных с третичным перитонитом, — Candida, Enterococcus faecium и Staphylococcusepidermidis.

Какие антибиотики являются препаратами выбора при эмпирической антибиотикотерапии перитонита в отделении интенсивной терапии?

Положение 8. Цефалоспорины третьего поколения являются наиболее эффективными в случае первичного перитонита. Антибиотики обычно следует назначать в течение 7–10 дней для адекватного лечения. Большинство организмов, являющихся возбудителями вторичного перитонита, чувствительны к ингибиторам бета-лактамов/бета-лактамаз или карбапенемов. Для грамположительных организмов ванкомицин и линезолид являются эффективными вариантами лечения. Короткая продолжительность антибиотикотерапии (4 дня) столь же эффективна, как продолжительная терапия после адекватного контроля источника инфекции.

Рекомендации

• Рекомендуется использовать цефалоспорины третьего поколения (например цефотаксим и цефтриаксон) в течение 7–10 дней у больных первичным перитонитом (2А).
• Рекомендуются либо ингибиторы бета-лактамов/бета-лактамаз, либо карбапенемы с эффективностью против анаэробов (метронидазол) для менеджмента вторичного перитонита (2А).
• Для вторичного перитонита необходимо лечение антибиотиками в течение 4 дней после адекватного контроля источника (2А).

Присоединяйтесь к нам в Viber-сообществе, Telegram-канале , Instagram, на странице Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

• Khilnani G.C., Zirpe K., Hadda V. et al. (2019) Руководства для Antibiotic Prescription in Intensive Care Unit. Indian J. Crit. Care Med., 23(1): 1–63.

Юлия Кудряшова