Тяжелая форма острого панкреатита: диагностика и лечение

Введение

У большинства пациентов острый панкреатит (ГП) имеет легкое течение.Однако примерно у 20–30% пациентов развивается его тяжелая форма, часто сопровождающаяся полиорганной недостаточностью и требующая интенсивного лечения, сопровождаясь 15% летальностью. Наиболее распространенной классификацией ГП является классификация Атланта, пересмотренная и дополненная в 2012 г. Она предусматривает разделение течения ГП на две фазы: ранней и поздней.Тяжесть состояния определяется как легкой, средней и тяжелой степени. Легкая форма панкреатита (интерстициальный отечный панкреатит) не сопровождается развитием органной недостаточности, местных или системных осложнений и обычно завершается выздоровлением в течение недели.Панкреатит умеренной степени тяжести сопровождается развитием временной (до 48 часов) дисфункции внутренних органов, непрочных местных осложнений или обострения сопутствующих заболеваний.И если органная недостаточность перманентно сопровождает панкреатит в течение ≥48 ч, картина отвечает тяжелой форме заболевания .

В соответствии с обновленной классификацией Атланта 2012 перипанкреатический отек рассматривают как острый некротический выпот и скрытый панкреонекроз.Острый некротический выпот формируется как очаг жидкостных не одинаковых по объему скоплений в течение первых 4 нед и некротических тканей в паренхиме поджелудочной железы и/или толще ткани поджелудочной железы. Скрытый панкреонекроз имеет сформировавшуюся капсулу вокруг некротически измененных тканей поджелудочной железы и/или перипанкреатической зоне с четко сформированной капсулой с признаками воспаления.Процесс инкапсуляции длится более 4 недель со времени развития ГП.

Своевременное выявление больных ГП тяжелой формы является одной из основных проблем современной стратегии лечения. Инфицирование поджелудочной железы, некротических очагов или парапанкреатического пространства происходит примерно у 20–40% пациентов с тяжелым ГП и ассоциировано с усилением дисфункции внутренних органов.Присоединение инфекции значительно ухудшает прогноз: органная недостаточность вызывается у 35,2% пациентов и завершается летальностью у 19,8% из них.В то время как большинство пациентов со стерильным панкреатитом не нуждаются в оперативном вмешательстве, больным с инфицированным панкреонекрозом обычно необходимо хирургическое лечение, которое может быть малоинвазивным или традиционным с применением открытого хирургического доступа.

Представленные руководства наработаны и согласованы группой международных экспертов на основании международно согласованных рекомендаций и рекомендованы к широкому клиническому внедрению Всемирным конгрессом по экстренной хирургии, который состоялся 27–30 июня 2018 г. в г. Бертиноро, Италия.Основные разделы: диагностика, применение антибиотиков, лечение в отделении интенсивной терапии, особенности хирургического лечения и открытый живот. Материал опубликован в издании «Всемирный журнал неотложной хирургии» («World Journal of Emergency Surgery») в 2019 году.

Общие положения

ДИАГНОСТИКА

Определение.ГП представляет собой заболевание, характеризующееся острым воспалением поджелудочной железы и гистологическим разрушением ацинарных клеток.Диагноз ГП предполагает наличие по меньшей мере двух из трех следующих критериев: соответствующие боли в животе, биохимические признаки панкреатита (показатель сывороточной амилазы и/или липазы должен превышать верхний предел нормы в три раза) и характерные признаки ГП по результатам визуализации брюшной полости.

У большинства пациентов (80–85%) ГП имеет легкое течение с тенденцией к полному выздоровлению и летальностью <1–3%; однако около 20% больных патологический процесс характеризуется течением умеренной или тяжелой степени с высоким уровнем смертности - 13-35%.

Критерии ГП

1. Тяжелая форма ГП сопровождается развитием органной недостаточности (сердечно-сосудистой, дыхательной и/или почечной) и высокой смертностью. Для определения степени тяжести ГП необходимо использовать обновленную классификацию Атланта и детерминированную классификацию ГП (уровень доказательности 1C; табл. 1).
2. Пациенты с постоянной органной недостаточностью при инфицированном панкреонекрозе имеют самый высокий риск смерти (1С).
3. Пациентов с органной недостаточностью в обязательном порядке госпитализируют в отделение интенсивной терапии (1С).

Визуализация

1. При госпитализации следует провести ультразвуковое обследование для определения этиологии ГП (состояния проходимости желчевыводящих путей) (1С).
2. При наличии сомнений в достоверности ультразвуковое обследование показано выполнение компьютерной томографии (КТ), являющейся процедурой выбора, обеспечивающей высокую вероятность выявления характерных признаков наличия или отсутствия панкреатита (1С).
3. Все пациенты с тяжелой формой ГП должны быть обследованы с выполнением КТ, усиленной контрастированием (КТ+К) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Оптимальное время для первой оценки КТ+К составляет 72–96 ч с момента появления симптомов (1C).
4. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) или эндоскопическое ультразвуковое исследование (УЗИ) должны рассматриваться при подозрении на скрытые камни общего желчного протока у пациентов с панкреатитом неизвестной этиологии. МРХПГ имеет чувствительность 97,98% и специфичность 84,4% при обнаружении холедохолитиаза и позволяет в большинстве случаев избегать необходимости выполнения инвазивной холедохоскопии (1C).

Для определения степени тяжести ГП рекомендуется использовать модифицированные рентгенологические КТ-критерии, предложенные E.J. Balthazar в 1990 г. (табл. 2).

Таблица 2. Модифицированные рентгенологические КТ-критерии для определения степени тяжести ГП

Лабораторные показатели

1. Предельные значения сывороточной амилазы и липазы, как правило, в три раза выше верхнего предела нормы.
2. Повышение уровня С-реактивного белка ≥150 мг/л на третий день следует рассматривать как неблагоприятный прогностический фактор при тяжелой форме ГП (2А).
3. Гематокрит>44% — независимый фактор риска развития некроза поджелудочной железы (1B).
4. Мочевина>20 мг/дл выступает как независимый предиктор повышения риска смерти (2B).
5. Прокальцитонин является наиболее чувствительным лабораторным тестом для выявления инфекции поджелудочной железы, и его низкие значения в сыворотке крови могут являться показателем высокой вероятности развития инфицированного некроза (2А).
6. При отсутствии камней в желчном пузыре на фоне длительного употребления алкоголя следует определять уровень триглицеридов и кальция в сыворотке крови для исключения алкогольной этиологии ГП. При уровне триглицеридов в сыворотке свыше 11,3 ммоль/л (1000 мг/дл) алкогольная этиология ГП считается доказанной (2C).

Идиопатический панкреатит или без подтвержденной этиологии

В случае развития идиопатического панкреатита необходимо исключить у больного патологию желчевыводящих путей и желчного пузыря для предотвращения риска рецидива заболевания в будущем. С этой целью показано выполнение не менее двух трансабдоминальных УЗИ-обследований, а при сомнительных показателях дополнительно выполнить МРХПГ и/или эндоскопическое УЗИ-обследование (2B).

Определение клинического состояния и прогнозирование риска развития неблагоприятных событий: роль прогностических шкал риска

На сегодняшний день все существующие шкалы имеют примерно одинаковую точность определения риска развития неблагоприятных событий у больного ГП, а также установления степени тяжести заболевания. Однако большинство этих шкал оперировали таким показателем, как частота смертности, сопровождавшая ГП, и на сегодняшний день не актуальна, поскольку смертность от заболевания значительно снизилась, зато выросла частота развития осложнений, не учитывающих разработанные шкалы для прогнозирования развития событий.

Однако, поскольку не существует золотого стандарта при выборе прогностической шкалы для прогнозирования течения тяжелого ГП, наиболее подходящей в аспекте простоты и точности можно считать шкалу BISAP внутрибольничной смертности при ГП; На сегодняшний день шкалы BISAP и APACHE II могут считаться надежными, точными и простыми в использовании. Их применение в повседневной клинической практике способно помочь прогнозировать течение ГП, развитие органной недостаточности и риск смерти (1B).

Примечание. При ≥2 баллах по шкале BISAP больные имеют тяжелую форму ГП и высокий риск развития органной недостаточности и смерти.

Определение потребности и частоты повторной визуализации брюшной полости и поджелудочной железы

1. В случае установленного диагноза тяжелой формы ГП при первоочередном осмотре по рентгенологическим признакам (КТ-индекс тяжести ≥3) рекомендуется выполнить КТ+К-обследование в течение следующих 7–10 дней после предварительно проведенного КТ-обследования (1C).
2. Дополнительные КТ+К-обследования рекомендуется назначать только при значительном ухудшении клинического состояния больного или отсутствии прогресса в лечении с необходимостью проведения инвазивного вмешательства (1C).

Такая тактика вполне оправдана, поскольку:

• отсутствуют убедительные свидетельства о пользе частого КТ-обследования в плане обнаружения новых очагов и причин ухудшения состояния;
• большинство осложнений оказываются клинически или имеют лабораторное подтверждение;
• клинические признаки улучшения общего состояния имеют преимущество перед КТ-картиной, поскольку регресс последней значительно отстает во времени.

Назначение антибактериальной терапии

А. Профилактическое назначение антибиотиков

Последние данные показали, что профилактическое назначение антибиотики у пациентов с ГП не способствовало снижению частоты смертности или заболеваемости. Поэтому рутинное без обоснования профилактическое применение антибиотиков не рекомендовано для всех случаев ОП (1А).

Б. Инфицированный панкреонекроз

1. Назначение антибиотиков оправдано и рекомендуется для лечения инфекционных осложнений у больных ГП! Однако ситуация усугубляется в случае имеющегося сопутствующего общего инфицирования или проявлений неспецифического воспалительного процесса, вызванного развитием ГП, что затрудняет принятие решения о назначении антибактериальной терапии (2А).
2. Определение уровня прокальцитонина в сыворотке крови может быть полезным для прогнозирования риска развития инфицированного панкреонекроза (1B).
3. Тонкоигольная аспирация с КТ-контролем могла бы значительно повысить уровень диагностики (окраска по Грамму и чувствительность флоры), однако ее рутинное использование в повседневной практике ограничено из-за значительного количества отрицательных результатов (1B).

В. Выбор антибиотика

1. У пациентов с инфицированным некрозом поджелудочной железы следует использовать антибиотики, которые способны проникать в ее ткани и накапливаться (1B).
2. У пациентов с инфицированным панкреонекрозом спектр действия эмпирической антибиотикотерапии должен охватывать аэробные и анаэробные штаммы бактерий, а также грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы. Рутинное профилактическое применение антифунгицидных препаратов не рекомендуется. Наличие у пациентов с ГП грибковой инфекции рода Candida лишь указывает на повышенный риск смертности (1B).

Отделения интенсивной терапии и вопросы, требующие решения

1. Показания к госпитализации в отделение интенсивной терапии?
2. Когда необходимо проводить интенсивное лечение и какие жидкости следует использовать? Какова оптимальная скорость инфузии жидкости и ее контроль? Выбор лекарства для лечения больных в состоянии шока.
3. Подход к контролю боли и выбор обезболивающего средства.
4. Показания к применению искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
5. Профилактика развития компартмент-синдрома и роль медикаментозной терапии (габексата мезилат и аналоги соматостатина).
6. Энтеральное питание.

Рекомендации

1. Необходимо наладить постоянный мониторинг за больным ГП, выполняя контроль функции жизненно важных органов, и применить инфузионную терапию. При устойчивом развитии органной дисфункции с развитием органной недостаточности больной нуждается в лечении в отделении интенсивной терапии (1С).
2. Ранняя инфузионная терапия необходима для обеспечения адекватной тканевой перфузии и профилактики нарушения гемодинамики. Следует соблюдать статус жидкостного баланса, избегая состояния гиперволемии. Лучшей инфузионной жидкостью является изотонические растворы кристаллоидов (1В).
3. Необходимо проводить адекватное и хорошо контролируемое обезболивание. Данных по выбору анальгетиков на сегодняшний день нет, однако нестероидные противовоспалительные препараты необходимо назначать с осторожностью у больных с почечной дисфункцией. Следует по возможности обеспечить проведение контролируемой больным анальгезии. Эпидуральная анальгезия может применяться как самостоятельно, так и в комплексе с внутривенным обезболиванием. Гидроморфон имеет приоритет в назначении перед морфином и фентанилом у пациентов, которым не отлажена ИВЛ (1С).
4. ИВЛ показана при развитии клинических признаков гипоксии: тахипное, одышки при соответствующих терапевтических мероприятиях и инсуфляции О₂. Интубация необходима в случае если другие методы вспомогательного дыхания не позволяют обеспечить дренирование мокроты из трахеи. При этом следует наладить профилактику повреждения легких (1C).
5.  Предлагается ограничение седации, жидкостей и вазоактивных препаратов для достижения реанимационных целей при более низких нормальных пределах. Глубокий седативный эффект и паралич могут быть необходимы для ограничения внутрибрюшной гипертензии, если все другие неоперативные методы лечения, включая чрескожное дренирование внутрибрюшной жидкости, недостаточны, прежде чем выполнять хирургическую декомпрессию брюшной полости (1B).
6. С целью профилактики развития компартмент-синдрома необходимо ограничить до минимального эффективного уровня инфузионную терапию, уровень седации и применение вазоактивных препаратов. Глубокая седация и применение релаксантов оправданы только в том случае, если все другие меры профилактики развития внутрибрюшной гипертензии оказались неэффективными, включая лапароцентез, прежде чем задавать вопросы о хирургической декомпрессии (1B).
7. Специфических лекарственных средств, исключительно применяемых при ГП, не существует, а лечение предусматривает органную поддержку на фоне налаженного обязательного энтерального питания. Применение ингибиторов протеолитических ферментов не оправдано (1A).
8. Налаживание энтерального питания является оправданным и целесообразным и предотвращает развитие транслокации кишечной флоры и инфицирование и недостаточность кишечного пищеварения. Следует избегать одновременного назначения парентерального питания, однако при необходимости обеспечение энергетических и белковых потребностей частично может рассматриваться. Для энтерального питания желудок и кишечник могут иметь одинаковое значение, однако кишечник — худший вариант (1А).

Продолжение следует в следующих публикациях.

Присоединяйтесь к нам в Viber-сообществе, Telegram-канале , Instagram, на странице Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

• Leppäniemi A., Tolonen M., Tarasconi A. et al. (2019) 2019 WSES guidelines для управления severe acute pancreatitis. World J. Emerg. Surg., 14:27. doi: 10.1186/s13017-019-0247-0. eCollection 2019.

Александр Осадчий