Посттравматическое стрессовое расстройство: рекомендации по профилактике и лечению

Резюме. Обновлены рекомендации по ведению пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) развивается у лиц всех возрастов после стрессовой ситуации или события угрожающего или катастрофического характера. Около 25–30% лиц, перенесших травматическое событие, могут испытать ПТСР.

У взрослых наиболее распространенными симптомами являются навязчивые яркие печальные воспоминания (флешбеки), избегание связанных с травмой напоминаний и социального контакта. Люди с ПТСР часто пытаются выбросить из головы воспоминания, не думать и говорить об этом подробно.С другой стороны, они могут чрезмерно размышлять над вопросами, мешающими им смириться с событием: почему это случилось с ними, как это можно было предотвратить или как они могут отомстить. Их сон нарушается из-за кошмаров, связанных с травмой. У детей, особенно до 8 лет, симптомы приобретают форму многократных переживаний опыта, повторяющихся игр или ужасающих снов без осознания содержания.

ПТСР подвергается лечению даже у лиц, много лет назад перенесших травматическое событие, но диагностирование этого расстройства сложно, поскольку многие пациенты избегают говорить о своих проблемах.

В декабре 2018 г.специалисты Национального института здравоохранения и усовершенствования медицинской помощи Великобритании на своем официальном ресурсе опубликовали современные доказательства и сформировали новые рекомендации по выявлению, оценке и лечению ПТСР у детей, молодежи и взрослых.

Распознавание ПТСР

  1. Пациенты с ПТСР, включая комплексную ПТСР, имеют ряд симптомов, связанных с функциональными нарушениями:
    • повторное переживание;
    • избегание;
    • чрезмерное возбуждение (гипернастороженность, гнев, раздражительность);
    • отрицательные изменения настроения и мышления;
    • эмоциональное онемение;
    • диссоциация;
    • эмоциональная дисрегуляция;
    • межличностные трудности или проблемы в отношениях;
    • отрицательное самовосприятие (ощущение подавленности, опустошения или обесценивания).
  2. Травматические события, связанные с развитием ПТСР, могут быть переживаниями или наблюдениями единичных, повторяющихся или многократных событий, например:
    • серьезные аварии;
    • физическое и сексуальное насилие;
    • жестокое обращение, включая детское или домашнее насилие;
    • травма, связанная с работой, включая дистанционное воздействие;
    • травма, связанная с серьезными проблемами со здоровьем или родами (например, госпитализация в отделение интенсивной терапии или смерть новорожденного);
    • война и конфликт;
    • пытки.
  3. При обследовании на ПТСР необходимо задавать конкретные вопросы повторного переживания, избегания, чрезмерного возбуждения, диссоциации, негативных изменений настроения и мышления и связанных функциональных нарушений. У пациентов с симптомами ПТСР необходимо узнать о переносе одного или более травматических событий, приводя конкретные примеры.

Проблемы распознавания ПТСР у детей

  1. Не следует полагаться исключительно на родителей или опекунов для получения информации, когда есть возможность непосредственно и отдельно ставить вопросы ребенку или молодому человеку о симптомах ПТСР.
  2. Если ребенок перенес травматическое событие и проходит лечение в отделении интенсивной терапии, персонал должен объяснить родителям или опекунам о нормальных реакциях на травму и риск развития ПТСР и кратко описать возможные симптомы (например ночные кошмары, повторяющаяся игра, имеющая связь с травмой, навязчивые мысли, избегание ситуаций, связанных с событием, усугубление проблемного поведения, проблемы с концентрацией внимания, гипернастороженность и проблемы со сном), и рекомендовать обратиться к семейному врачу, если симптомы сохраняются в течение 1 мес.

Психологическая терапия для профилактики и лечения ПТСР у детей и молодежи (до 18 лет)

Профилактика

  1. Рассмотреть проведение активного мониторинга или индивидуальной травмофокусированной когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) в течение 1 мес после травматического события.
  2. Рассмотреть проведение групповой травмофокусированной КПТ для детей и молодежи от 7 до 17 лет, если в течение последнего месяца произошло событие, приведшее к масштабной совместной травме.
  3. Групповая травмофокусированная КПТ для детей и молодежи, которые в течение последнего месяца получили широкомасштабную общую травму, должна:
    • основываться на утвержденных рекомендациях;
    • обычно длиться от 5 до 15 сеансов;
    • предоставляться практикующими специалистами с регулярным супервидением;
    • включать психообразование по реагированию на травму, стратегии управления возбуждением и флешбеками и планирование безопасности;
    • охватывать формирование и обработку травматических воспоминаний;
    • охватывать реструктуризацию связанных с травмой значений для лица;
    • помочь преодолеть избегание.

Лечение

  1. Рассмотреть проведение индивидуальной травмофокусированной КПТ для детей от 5 до 6 лет с диагнозом ПТСР или клинически значимыми симптомами ПТСР, которые сохраняются более 1 мес после травматического события.
  2. Рассмотреть проведение индивидуальной травмофокусированной КПТ для детей и молодежи от 7 до 17 лет с диагнозом ПТСР или клинически значимыми симптомами ПТСР, которые сохраняются в период от 1 до 3 мес после травматического события.
  3. Следует предложить индивидуальную травмофокусированную КПТ детям и молодежи от 7 до 17 лет с диагнозом ПТСР или клинически значимыми симптомами ПТСР, которые сохраняются более 3 мес после травматического события.
  4. Индивидуальная травмофокусированная КПТ для детей и молодежи должна:
    • основываться на утвержденных рекомендациях;
    • обычно длиться от 6 до 12 сеансов, однако более 12 сеансов при наличии клинических показаний, например, если они перенесли множественные травмы;
    • предоставляться практикующими специалистами с регулярным супервидением;
    • быть адаптированной под возраст и уровень развития ребенка и подростка;
    • привлекать родителей или опекунов, если это необходимо;
    • включать психообразование по реагированию на травму, стратегии управления возбуждением и флешбеками и планирование безопасности;
    • охватывать формирование и обработку травматических воспоминаний;
    • охватывать проработку эмоций, связанных с травмой, включая стыд, вину, потерю и гнев;
    • охватывать реструктуризацию связанных с травмой значений для лица;
    • помочь преодолеть избежание;
    • подготовить их к окончанию лечения;
    • при необходимости включить планирование мотивационных сессий, особенно в отношении значительных дат (например, годовщина травматического события).
  5. Рассмотреть применение десенсибилизации и репроцессуализации движением глаз (eye movement desensitisation and reprocessing — EMDR) для детей и молодежи от 7 до 17 лет с диагнозом ПТСР или клинически значимыми симптомами ПТСР, которые сохраняются более 3 мес после травматического события. реагируют и не участвуют в травмофокусированной КПТ.

Медикаментозная терапия для детей и молодежи

Не назначать лекарства для профилактики и лечения ПТСР у детей и молодежи до 18 лет.

Психологическая терапия для профилактики и лечения ПТСР у взрослых

Профилактика

Рассмотреть проведение индивидуальной травмофокусированной КПТ взрослым, имеющим острое стрессовое расстройство или клинически значимые симптомы ПТСР и перенесли одно или более травматических событий в течение последнего месяца. Она должна включать в себя:

  • терапию когнитивной обработки;
  • когнитивную терапию при ПТСР;
  • нарративную экспозиционную терапию;
  • пролонгированная экспозиционная терапия.

Лечение

  1. Рассмотреть проведение индивидуальной травмофокусированной КПТ взрослым, имеющим острое стрессовое расстройство или клинически значимые симптомы ПТСР, сохраняющиеся более 1 мес после травматического события. Она должна включать:
    • терапию когнитивной обработки;
    • когнитивную терапию при ПТСР;
    • нарративную экспозиционную терапию;
    • пролонгированная экспозиционная терапия.
  2. Травмофокусированная КПТ для взрослых должна:
    • основываться на утвержденных рекомендациях;
    • обычно длиться от 8 до 12 сеансов, однако более 12 сеансов при наличии клинических показаний, например, если они перенесли множественные травмы;
    • предоставляться практикующими специалистами с регулярным супервидением;
    • включать психообразование по реагированию на травму, стратегии управления возбуждением и флешбеками и планирование безопасности;
    • охватывать формирование и обработку травматических воспоминаний;
    • охватывать проработку эмоций, связанных с травмой, включая стыд, вину, потерю и гнев;
    • охватывать реструктуризацию связанных с травмой значений для лица;
    • помочь преодолеть избежание;
    • сосредоточиться на восстановлении адаптивного функционирования, например работа и социальные отношения;
    • подготовить их к окончанию лечения;
    • при необходимости включить планирование мотивационных сессий, особенно в отношении значительных дат (например, годовщина травматического события).
  3. Рассмотреть применение EMDR для взрослых с диагнозом ПТСР или клинически значимыми симптомами ПТСР, которые сохраняются в период от 1 до 3 мес после травмы, не связанной с военными действиями, но если лицо предпочитает EMDR.
  4. Рассмотреть применение EMDR для взрослых с диагнозом ПТСР или клинически значимыми симптомами ПТСР, которые сохраняются свыше 3 мес после травмы, не связанной с военными действиями.
  5. EMDR для взрослых должна:
    • основываться на утвержденных рекомендациях;
    • обычно длиться от 8 до 12 сеансов, однако более 12 сеансов при наличии клинических показаний, например, если они перенесли множественные травмы;
    • предоставляться практикующими специалистами с регулярным супервидением;
    • включать психообразование по реагированию на травму, стратегии управления стрессогенными воспоминаниями и событиями, выявление и проработку целевых воспоминаний (часто визуальных образов) и формировать альтернативные положительные представления о себе;
    • использовать повторную двустороннюю стимуляцию в сеансе (обычно с движениями глаз) для конкретных целевых воспоминаний, пока они не перестанут беспокоить;
    • включать обучение методам самоуспокоения и методам управления воспоминаниями, чтобы использовать это во время и между сеансами.
  6. Рассмотреть проведение поддерживающей компьютеризированной травмофокусированной КПТ для взрослых с диагнозом ПТСР или клинически значимыми симптомами ПТСР, которые сохраняются более 3 мес после травматического события, если они предпочитают глазную травмофокусированную КПТ или EMDR, до тех пор, пока:
    • они не имеют тяжелых симптомов ПТСР, в частности симптомов диссоциации, и
    • они не подвергаются риску нанесения ущерба себе или другим.
  7. Поддерживающая компьютеризированная травмофокусированная КПТ для взрослых должна:
    • основываться на утвержденных рекомендациях;
    • обычно длиться от 8 до 10 сеансов;
    • включать формирование и обработку травматических воспоминаний; проработка эмоций, связанных с травмой, реструктуризацию ассоциированных с травмой значений для личности; помощь преодолеть избегание; и восстановление адаптивного функционирования (например, работа и социальные отношения);
    • включать рекомендации и поддержку практикующими специалистами, чтобы побудить пациентов завершить терапию, дать обратную связь с домашними заданиями и проанализировать прогресс и результаты.
  8. Рассмотреть проведение КПТ, направленной на специфические симптомы (нарушение сна или гнев) для взрослых с диагнозом ПТСР или клинически важными симптомами ПТСР, которые сохраняются более 3 мес после травматического события, если пациент:
    • не может или не желает участвовать в травмофокусированной интервенции или;
    • имеет остаточные симптомы после травмофокусированной интервенции.

Медикаментозная терапия для взрослых

  1. Не назначать лекарственные средства, включая бензодиазепины, для предотвращения ПТСР у взрослых.
  2. Рассмотреть назначение венлафаксина или селективного ингибитора обратного захвата серотонина, такого как сертралин, для взрослых с диагнозом ПТСР, если пациент предпочитает медикаментозную терапию. Регулярно просматривайте назначенное лечение.
  3. Рассмотреть назначение антипсихотических препаратов, таких как рисперидон, как дополнение к психотерапии для лечения взрослых с диагнозом ПТСР, если:
    • они имеют симптомы и поведение, приводящие к инвалидности, например тяжелое чрезмерное возбуждение и психотические симптомы, и
    • их симптомы не реагируют на другие лекарственные средства или психологические методы лечения.

Антипсихотическое лечение должно назначаться и регулярно пересматриваться специалистами.

Медицинская помощь пациентам с ПТСР и дополнительными потребностями

  1. У пациентов с ПТСР и депрессией:
    • как правило, сначала лечат ПТСР, потому что выраженность депрессии часто уменьшается при успешном лечении ПТСР, но
    • рекомендуется рассмотреть лечение сначала депрессии, если она тяжелая и может осложнить психологическое лечение ПТСР, или риск того, что лицо причинит вред себе или другим.
  2. Не исключать пациентов с ПТСР из лечения коморбидного злоупотребления наркотиками или алкоголем.
  3. Для пациентов с дополнительными потребностями, в том числе с комплексным ПТСР, рекомендовано:
    • увеличить продолжительность или количество сеансов терапии в соответствии с потребностями пациента для развития доверительных отношений с ним;
    • учитывать безопасность и стабильность личных обстоятельств пациента (например, их жилищную ситуацию) и выявить, как это может повлиять на участие в лечении и успехе терапии;
    • помочь пациенту справиться с любыми проблемами, которые могут стать препятствием для привлечения к травмофокусированной терапии, например злоупотребление наркотическими веществами, диссоциация, эмоциональная дисрегуляция, межличностные трудности или негативное самовосприятие;
    • планировать любую постоянную поддержку, в которой потребуется пациент после окончания лечения, например, чтобы сдерживать развитие окончательных симптомов ПТСР или сопутствующих заболеваний.

Присоединяйтесь к нам вViber-сообществу, Telegram-канали, Instagram, на страницеFacebook , а такжеTwitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

  • НациональныйInstitute for Health and Care Excellence(2018) Post-traumatic stress disorder. NICE guidelines [NG116], Декабрь. 5.

Екатерина Давиденко