Абдоминальный туберкулез: надлежащая дифференциальная диагностика

Диагностика абдоминального туберкулеза остается большой проблемой даже для опытных врачей

Туберкулез – одна из основных 10 причин смерти во всем мире. В 2017 году10 млн человек заболели туберкулезом и примерно 1,3 млн человек от него умерли. Кроме того, около четверти населения мира имеет латентную туберкулезную инфекцию. В настоящее время лечение стало еще сложнее при появлении мультирезистентных бактерий.

Клинические и рентгенологические методы неспецифичны для диагностики абдоминального туберкулеза.Ученые сообщили об алгоритме диагностики абдоминального туберкулеза, который поможет в установлении правильного диагноза путем гистопатологического или микробиологического исследования.Классификация клинических и рентгенологических данных абдоминального туберкулеза различает пять разных категорий, включая: 1) желудочно-кишечные поражения; 2) поражение паренхиматозных органов; 3) поражение лимфатических узлов; 4) экссудативную форму перитонита; 5) сухую/слиятельную форму перитонита.Диагноз при желудочно-кишечном туберкулезе и сухом перитоните может быть установлен с помощью эндоскопического исследования.Поражение паренхиматозных органов при абдоминальном туберкулезе диагностируют с помощью ультразвуковой диагностики (УЗИ), а установление диагноза при экссудативной форме перитонита и поражении лимфатических узлов выполняется с помощью УЗИ с последующей лапароскопией при необходимости.

Внелегочная форма имеется примерно у 20% больных туберкулезом, в то время как абдоминальный туберкулез составляет около 10% внелегочного туберкулеза.Существуют три способа, с помощью которых туберкулезные бациллы могут инфицировать брюшную полость: 1) путем проглатывания инфицированной мокроты или молока; 2) гематогенным или лимфогенным путем; 3) путем прямого распространения в брюшину из маточных труб. Хирургическое вмешательство производится примерно в 15% случаев абдоминального туберкулеза.Диагностика абдоминального туберкулеза остается одной из сложных задач в клинической практике. С увеличением иммиграции и ростом числа ВИЧ-инфицированных лиц клиницисты по всему миру все чаще сталкиваются со случаями этого заболевания.Ученые заметили, что общие неправильные понимания относительно абдоминального туберкулеза не изменились за последние 30 лет, а именно такие неправильные представления клиницистов: 1) абдоминальный туберкулез является редким заболеванием; 2) абдоминальный туберкулез всегда связан с активным туберкулезом легких; 3) абдоминальный туберкулез является болезнью бедных.Эти ошибочные представления обычно отвлекают опытных врачей при установлении правильного диагноза.

В 1990 г. было сообщено о необычном случае абдоминального туберкулеза. У 23-летнего пациента возникла выраженная гематома, вызванная варикозным расширением вен желудка в результате сжатия лимфатических узлов в воротной вене. Больному провели лапаротомное оперативное вмешательство.В области поджелудочной железы обнаружили образование, имитирующее опухоль. Пациенту проводили серьезные оперативные вмешательства, включая дистальную панкреатэктомию, спленэктомию, удаление лимфатических узлов в воротной вене, а также перевязку варикозно расширенных вен шовным материалом.Неожиданным оказалось, что диагностика абдоминального туберкулеза была проведена благодаря гистопатологическому исследованию лимфатических узлов. Больной получил противотуберкулезное лечение. Через 18 месяцев наблюдения результаты компьютерной томографии (КТ) и эндоскопии были в норме.Этот пациент мог получить медикаментозное лечение и обойтись без оперативного вмешательства, если диагноз смогли установить своевременно. Абдоминальный туберкулез – это, по сути, заболевание, подлежащее консервативному лечению, и хирургические вмешательства должны быть запасным вариантом при наличии осложнений, включая обструкцию, перфорацию, свищ или кровотечение.

Описанная необычная ситуация повысила интерес к этому непростому заболеванию. Ученые считают, что в результате увеличения иммиграции эти уроки очень важны и будут полезны для молодых хирургов, которые, возможно, не сталкивались с абдоминальным туберкулезом раньше, особенно в развитых странах.В материале будет описан алгоритм диагностики абдоминального туберкулеза, который разработан в течение многих лет и может быть полезен по всему миру, включая страны с низким и средним уровнем дохода.

Ученые извлекли за последние 30 лет 7 важных уроков, цель которых — улучшить диагностику абдоминального туберкулеза, уменьшить количество оперативных вмешательств и снизить смертность.Статья опубликована в журнале "World Journal of Emergency Surgery" в июле 2019 г.

Урок 1. Абдоминальный туберкулез имитирует другие заболевания

Это связано с тем, что абдоминальный туберкулез может поражать отдельные органы брюшной полости без вовлечения органов грудной клетки. Остальные органы обычно не задействованы.Врачи часто сталкивались со случаями, когда абдоминальный туберкулез имитировал опухоли поджелудочной железы, рак толстой кишки, рак желудка и лимфомы. Он также может имитировать инфекционные заболевания, включая аппендицит, острый холецистит, брюшной тиф и некротический фасциит. Даже в регионах, где заболевание распространено, правильная клиническая диагностика проводится только у половины пациентов.В 25% случаев абдоминального туберкулеза хирурги предоперационным диагнозом подозревали злокачественное новообразование.

Урок 2. Рентгенологический метод исследования неспецифичен для абдоминального туберкулеза

УЗИ и КТ-исследования могут выявлять накопление свободной жидкости в брюшной полости, увеличение сальника и утолщение брюшины, лимфаденопатию или утолщение стенок кишечника.КТ является методом выбора при оценке степени и типа абдоминального туберкулеза. Однако рентгенологические данные неспецифичны, а микробиологическое или гистопатологическое подтверждение должно быть получено путем чрескожной аспирационной пункционной или открытой биопсии.

Урок 3.КТ может пропустить туберкулез печени

Нормальный результат КТ органов брюшной полости не исключает туберкулеза печени. Небольшие гранулемы туберкулеза печени всегда заметны, и их можно подтвердить только благодаря биопсии.Если повышенный уровень билирубина и высокое подозрение на туберкулез печени, особенно при неуточненном тяжелом сепсисе, который не реагирует на эмпирические антибиотики в эндемическом регионе туберкулеза, рекомендуется проводить биопсию печени, даже если результаты УЗИ и КТ печени.

Урок 4.Алгоритм диагностики абдоминального туберкулеза

Клинические и рентгенологические проявления абдоминального туберкулеза не патогномоничны. Результаты бактериального посева могут занимать до 6 нед.Абдоминальный туберкулез классифицируют согласно клиническим и рентгенологическим данным на пять различных категорий, включая: 1) желудочно-кишечные поражения; 2) поражение паренхиматозных органов; 3) поражение лимфатических узлов; 4) влажный перитонит; 5) сухой/слипчивый перитонит. Диагностируют желудочно-кишечную форму и сухой перитонит с помощью эндоскопии и биопсии.Диагностическая точность будет повышаться при исследовании большего количества гистологических биоптатов. Среди 50 больных благодаря результатам биопсии, взятой при колоноскопии, у 40 (80%) диагностирован туберкулез толстой кишки. Диагностика поражений паренхиматозных органов может проводиться с помощью ультразвуковой аспирации.Влажная форма перитонита и поражение лимфатических узлов могут быть подтверждены с помощью ультразвуковой аспирации с последующей лапароскопией при необходимости.

Урок 5.Остерегайтесь лапароскопии при экссудативно-слиятельном перитоните

Существуют в основном три типа туберкулезного перитонита: 1) самый распространенный — экссудативный тип, имеющийся в 90% случаев; 2) сухой (слипчивый) тип с перитонеальными узелками и плотными спайками; 3) экссудативно-слипчивый тип, проявляющийся слипанием спутанных петель кишечника с утолщением брюшины и увеличением сальника.Лапароскопический метод диагностики сегодня используется чаще для диагностики туберкулезного перитонита. Однако ученые считают, что он противопоказан при экссудативно-слиятельном типе в связи с высоким риском ятрогенного повреждения кишечника и образования свищей. Лапаротомия может быть показана при получении материала для биопсии.Это важно в случае образования множественных туберкулезных спаек, главным образом диагностируемых во время оперативного вмешательства. Это состояние требует открытой операции, чтобы отслаивать фиброзную ткань, покрывающую кишечник. Однако окончательное решение лапароскопического метода зависит от опыта хирурга и его знаний относительно абдоминального туберкулеза.

Урок 6.Роль неинвазивных методов исследования в диагностике абдоминального туберкулеза

Частота подтверждения диагноза благодаря неинвазивным методам в различных исследованиях колебалась от 16 до 29%.Несмотря на то, что результаты лабораторных исследований не всегда убедительны и рентгенологические данные могут не быть специфичными для пациента, диагноз туберкулеза необходимо подозревать, ведь основные методы диагностики подтверждают абдоминальный туберкулез только у 80% пациентов. У большинства пациентов будет быстрый ответ на противотуберкулезное лечение в течение 2 нед.

Урок 7.Остерегайтесь ошибочного диагностирования болезни Крона у пациентов с абдоминальным туберкулезом

Рекомендация лечения больных абдоминальным туберкулезом стероидами, предполагая, что это болезнь Крона, может иметь негативные последствия и даже привести к смерти.Необходимо приложить все усилия для дифференциальной диагностики между этими заболеваниями, до получения результатов микробиологического или гистопатологического исследования. По мнению ученых, при наличии сомнений лучше приступить к противотуберкулезному лечению как диагностический метод перед назначением стероидов.

Новые лабораторные методы исследования при абдоминальном туберкулезе

В последнее время появились новые иммунологические и молекулярные диагностические методы. Их стоимость – одно из основных ограничений использования этих новых методов.Если обычные лабораторные и микробиологические тесты неубедительны, данные полимеразной цепной реакции (ПЦР) могут подтвердить клинический диагноз в ожидании результатов культивирования и определения чувствительности к антибиотикам. Однако ПЦР не может различать живую и мертвую M. tuberculosis.Они остаются положительными в течение длительного времени после завершения противотуберкулезного лечения. Их следует использовать только для первичной диагностики, а не для дальнейшего наблюдения.

Туберкулез — глобальная проблема здравоохранения.Хирурги больниц неотложной помощи должны быть ознакомлены с проблемами, возникающими при диагностике абдоминального туберкулеза, и стараться избегать лишних хирургических вмешательств. Опытные хирурги могут принять решение о срочной лапароскопии или лапаротомии и удивиться наличию подтверждений абдоминального туберкулеза.Простой, экономичный и эффективный диагностический лабораторный тест, который можно регулярно использовать для выявления абдоминального туберкулеза, пока недоступен. На сегодняшний день сочетание клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и биопсии необходимо для установления диагноза абдоминального туберкулеза.

Присоединяйтесь к нам в Viber-сообществе, Telegram-канале , Instagram, на странице Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

• Abu-ZidanFM,Sheek-Hussein M. (2019) Diagnosis of abdominal tuberculosis: lessons learned over 30 years: pectoral assay. World J. Emerg. Surg., July 12, 14:33.

Мариами Шургая