Резюме. Менеджмент болезни Лайма: от поэтапной диагностики до специфического лечения
Болезнь Лайма — трансмиссивная инфекция с широким полиморфизмом клинических проявлений
Болезнь Лайма, или Лайм-боррелиоз, — инфекционное трансмиссивное заболевание, вызывающее спирохеты рода Borrelia (как правило, Borrelia burgdorferi).Переносчики боррелий – клещи рода Ixodes. Лайм-боррелиоз характеризуется циклическим течением, мультисистемностью поражений и широким полиморфизмом клинических проявлений разных стадий заболевания. В этой публикации отражены особенности клинической картины и принципы менеджмента болезни Лайма: от поэтапной диагностики до специфического лечения.Материал написан на основе публикации «Lyme Disease» в Medscape 9 мая 2019.
Особенности клинической картины болезни Лайма на разных стадиях заболевания
Вероятность укуса клеща и таким образом заражение болезнью Лайма самые высокие у лиц, проводящих много времени на открытом воздухе (особенно в лесах, зонах лесопарка).Большинство случаев ранней болезни Лайма отмечают с мая по ноябрь – период наивысшей активности иксодовых клещей. Только 30% больных могут вспомнить эпизод укуса клеща.
Инкубационный период составляет 1–30 дней. Существуют следующие клинические варианты болезни Лайма: ранняя локализованная, ранняя диссеминированная и поздняя хроническая стадии.
Ранняя локализованная стадия
Ранняя локализованная стадия возникает через 1–30 дней (в среднем через 7 дней) после укуса клеща и характеризуется типичным поражением кожи в виде изолированной мигрирующей эритемы в месте инокуляции возбудителя (чаще подмышечной, паховой и подколенной участки).В около 1/3 случаев эритема не развивается, что значительно усложняет своевременную диагностику и лечение.
На месте укуса клеща возникает красная папула с четкими краями. Впоследствии зона гиперемии расширяется (мигрирует), а центр – бледнеет. В некоторых случаях мигрирующая эритема может представлять собой сплошной однородный красный фон.Как правило, мигрирующая эритема – безболезненный и несвербящий элемент. Местная гипертермия кожи возникает редко. Общее состояние больного нарушается редко.
Без лечения мигрирующая эритема сохраняется около 2–3 нед. У 1/3 лиц заболевания самостоятельно завершается на этом этапе, а у 2/3 переходит на следующий — у раннюю диссеминированную стадию.
Ранняя диссеминированная стадия
Ранняя диссеминированная стадия возникает через 3–10 нед после укуса клеща, длится несколько недель и является результатом гематогенного распространения возбудителя. Характеризуется развитием кожных (доброкачественная лимфоцитома, множественные мигрирующие эритемы), неврологических (головокружение, краниальные невропатии, в частности паралич Белла, менингизм, менингит), костно-мышечных (мигрирующие артралгии, миалгигии. ) проявлений, а также поражением глаз (конъюнктивит, кератит, ирит).В ранней диссеминированной стадии больные отмечают появление лихорадки и недомогания. Таким образом, ранняя диссеминированная стадия болезни Лайма характеризуется полисистемностью поражений с тенденцией к самостоятельному исчезновению клинических проявлений.Поздняя болезнь Лайма
Поздняя, или хроническая, болезнь Лайма возникает через месяцы или годы после заражения, характеризуется неврологическими и ревматологическими проявлениями с преимущественным поражением одной системы (костно-мышечной — в виде артрита, нервной — в виде нейроборрелиоза, кожи — в виде хронического атрофического акродерматита и др.).Клинические проявления хронической болезни Лайма обусловлены развитием аутоиммунных реакций, а не гематогенного распространения возбудителя. Большинство пациентов с хронической болезнью Лайма не имели мигрирующей эритемы в анамнезе, поэтому не были обследованы и не получали специфического лечения.
Лайм-артрит характеризуется поражением преимущественно крупных суставов (в 90% случаев коленных) с периодами обострения и ремиссии. Неврологические поражения, характерные для поздней стадии болезни Лайма, включают подострую энцефалопатию, хронический прогрессирующий энцефаломиелит, аксональную нейропатию, фибромиалгию, синдром Баннварта.Борелиозный энцефаломиелит возникает редко и характеризуется тяжелым течением с развитием гемипареза, атаксии, судорог, когнитивных нарушений, дисфункции мочевого пузыря и потери слуха. У 50% больных с нейроборрелиозом развивается миелит.
Хронический атрофический акродерматит чаще всего возникает у пожилых женщин, локализуется на дорсальных поверхностях рук, ног, колен и локтей.
Диагностика болезни Лайма
При наличии классической мигрирующей эритемы лечение должно быть начато немедленно, проведение специфической диагностики не необходимо.
В других случаях Центры по контролю и профилактике заболеваний в США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) рекомендуют проведение двухэтапной диагностики, включающей:
- первый этап: определение титров IgG и IgM методом иммунофлуоресцентного анализа (ИФА). При наличии IgM и отсутствии IgG необходимо повторить ИФА через 2 нед.Если при повторном тестировании IgG не будут определяться, результат теста следует оценить как ложноотрицательный;
- второй этап: подтверждение диагноза методом вестерн-блот.
Вестерн-блот проводится только в случае подтвержденного (IgG+, IgM+) или сомнительного результата ИФА.Нецелесообразно проводить вестерн-блот без предварительного этапа диагностики методом ИФА или при отрицательном результате ИФА. При этом:
- если симптомы заболевания имеются менее 30 дней — методом вестерн-блот проводится определение IgG и IgM;
- если симптомы заболевания имеются более 30 дней — методом вестерн-блот проводится определение только IgG.
Кроме специфической диагностики при болезни Лайма могут быть целесообразны следующие исследования:
- ЭКГ-диагностика поражений сердечно-сосудистой системы;
- полимеразная цепная реакция (ПЦР): исследование синовиальной жидкости при Лайм-артрите;
- исследование спинномозговой жидкости: наличие интратекальных B.burgdorferi — специфические антитела в ликворе.
Менеджмент болезни Лайма в зависимости от возраста больного и стадии заболевания
Этиотропное лечение больных с лайм-боррелиозом заключается в применении антибиотиков, выбор которых зависит от стадии заболевания и превалирующих клинических проявлений.Подробно особенности применения антибиотиков при болезни Лайма описаны в табл. 1 и 2.
| Стадия Лайм-боррелиоза |
Клинические проявления | Путь введения препаратов (п/о – перорально, в/в – внутривенно) |
Длительность антибиотикотерапия |
|---|---|---|---|
| Ранняя локализована | Мигрирующая эритема | п/о | 14–21 день |
| Ранняя диссеминированная | Множественные мигрирующие эритемы | п/о | 14–21 день |
| Изолированный паралич черепных нервов | п/о | 14–21 день | |
| Минингорадикулоневрит | п/о | 14–28 дней | |
| Менингит | п/о или в/в | 14–21 день | |
| Кардит: | |||
| амбулаторно | п/о | 14–21 день | |
| в стационаре | Сначала в/у, в дальнейшем п/о | 14–21 день | |
| Доброкачественная лимфоцитома | п/о | 14–21 день | |
| Поздняя | Артрит | п/о | 28 дней |
| Рецидив артрита после курса антибиотикотерапии | п/о или в/в | 14–28 дней | |
| Энцефалит | в/у | 14–28 дней | |
| Атрофический акродерматит | п/о | 14–28 дней |
| Путь применения | Антибиотик | Дозировка для взрослых | Дозировка для детей |
|---|---|---|---|
| Пероральный | Доксициклин | 100 мг 2 раза в сутки | 4 мг/кг (до 100 мг) 2 раза в сутки |
| Амоксициллин | 500 мг 3 раза в сутки | 50 мг/кг (до 500 мг) 3 раза в сутки | |
| Цефуроксима аксетил | 500 мг 2 раза в сутки | 30 мг/кг (до 500 мг) 2 раза в сутки | |
| Внутривенный | Цефтриаксон | 2 ч 1 раз в сутки | 50–75 мг/кг (до 2 г) 1 раз в сутки |
| Цефотаксим | 2 ч каждые 8 ч | 150–200 мг/кг/сутки, разделив на 3 приема | |
| Бензилпенициллин | 2,4 г каждые 4–6 ч | 25–50 мг/кг (до 2,4 г) каждые 4–6 ч |
Ранняя локализованная стадия. Для лечения взрослых (кроме беременных, женщин в период лактации) и детей>8 лет рекомендуется применение доксициклина, амоксициллина или цефуроксима аксетила (антибиотики первой линии). Антибиотики, рекомендованные для применения у детей <8 лет, включают амоксициллин и цефуроксим аксетил. Рекомендованная продолжительность лечения составляет 14 дней (диапазон: 10–21 день для доксициклина и 14–21 день для амоксициллина и цефуроксима аксетила). Уменьшение выраженности мигрирующей эритемы отмечается уже через несколько дней после начала лечения.
Если применение антибиотиков первой линии противопоказано, как альтернативу используют макролиды (азитромицин 500 мг 1 раз в сутки для взрослых, 10 мг/кг 1 раз в сутки для детей), эритромицин (500 мг 4 раза в сутки для взрослых, 30– 50 мг/кг/сут в 4 приема для детей), кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки для взрослых, 15 мг/кг/сут в 2 приема для детей) в течение 14–21 дня.
Ранняя диссеминированная стадия. В случае отсутствия специфических неврологических проявлений и атриовентрикулярной блокады III степени лечения такое же, как и при ранней локализованной стадии (при выраженной атриовентрикулярной блокаде необходимо проведение временной кардиостимуляции)При наличии неврологических поражений эффективно применение парентерального курса бензилпенициллина, цефтриаксона или цефотаксима в течение 2 нед. Пероральный прием доксициклина в двойной дозе (200 мг 2 раза в сутки) является таким же эффективным, как и внутривенное введение цефалоспоринов и пенициллинов у пациентов с Лайм-ассоциированным мен a>, параличом лицевого нерва и радикулитом. У пациентов с менингитом и радикулопатией антибиотиком выбора являются цефтриаксон, альтернативные препараты – цефотаксим, бензилпенициллин. Редукция неврологической симптоматики происходит в течение 6 мес от начала лечения.
Конъюнктивит и фотофобия, ассоциированные с Лайм-боррелиозом, не нуждаются в специфической терапии. При развитии кератита/эписклерита рекомендуется применение местных кортикостероидов: короткого курса преднизолона ацетата 1% или флуорометолона 0,1%.
Поздняя хроническая болезнь Лайма. У больных с артритом при отсутствии неврологических поражений рекомендовано применение 28-дневного курса антибиотиков (путь приема — пероральный): доксициклина, амоксициклина или цефуроксима аксетила (дозировка см. в табл. 2). Если после первого курса антибиотикотерапии остается легкий отек суставов, рекомендуется проведение повторного 4-недельного курса антибиотикотерапии (путь приема пероральный). Если пероральное применение антибиотиков не приводит к уменьшению клинических проявлений артрита, рекомендуется применение цефтриаксона внутривенно в течение 2–4 нед. В случае персистирующего артрита, когда внутривенное введение цефтриаксона неэффективно, рекомендуется проведение определения ДНК B. burgdorferi методом ПЦР в синовиальной жидкости. При этом:
- если результат ПЦР на ДНК B. burgdorferi положительный, необходимо провести повторный курс антибиотикотерапии (путь приема — пероральный) в течение 1 мес;
- если результат ПЦР на ДНК B. burgdorferi отрицательный, рекомендуется применение нестероидных противовоспалительных препаратов и консультирование с врачом-ревматологом.
Пациенты, продолжающие отмечать значительную боль или ограничение функции суставов после 3–6 мес симптоматической терапии, должны быть проконсультированы по необходимости проведения артроскопической синовэктомии. Не следует назначать внутрисуставное применение кортикостероидов к проведению курса антибиотикотерапии, поскольку такое лечение ассоциируется с развитием персистирующего артрита.
У пациентов с неврологическими расстройствами, ассоциированными с поздним Лайм-боррелиозом, в частности энцефалитом/энцефалопатией, рекомендуется внутривенное применение антибиотиков в течение 28 дней (антибиотик выбора — цефтриаксон). Реакция на лечение обычно медленная. Если применение антибиотиков не приводит к видимому улучшению неврологической симптоматики, проведение повторного курса не рекомендуется.
Лечение больных с хроническим атрофическим акродерматитом заключается в применении 1-месячного курса антибиотиков (путь введения — пероральный): доксициклина или бета-лактамов.
Болезнь Лайма: постконтактная профилактика
Лица, проживающие на эндемичных по болезни Лайма территориях, быстрое удаление клеща способствует снижению риска развития заболевания. Заражение маловероятно, если продолжительность прикрепления клеща составляла менее 24 часов, и высоковероятно, если более 72 часов. Американское общество специалистов по инфекционным болезням (Infectious Disease Society of America – IDSA) в качестве антибиотикопрофилактики болезни Лайма рекомендует однократный прием доксициклина в дозе 200 мг (дети старше 8 лет – 4 мг/кг, до 200 мг). Рутинная антибиотикопрофилактика болезни Лайма не рекомендуется. Критерии проведения антибиотикопрофилактики:
- наполненный кровью Ixodes scapularis, удаленный по меньшей мере через 36 ч после прикрепления;
- прошло не более 72 ч после удаления клеща;
- распространенность B. burgdorferi у местных клещей составляет>20%;
- нет противопоказаний к применению доксициклина (противопоказания: возраст <8 лет, беременность, период лактации).
Обследование клещей на наличие B. burgdorferi на сегодняшний день не рекомендуется, поскольку такое исследование не коррелирует с вероятностью инфицирования возбудителем и может отсрочивать начало специфической антибиотикотерапии.
Присоединяйтесь к нам в Viber-сообществе, Telegram-канали, Instagram, на странице Facebook , а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.
- Meyerhoff J.O. (2019) Lyme Disease. Medscape, May 9.
Анастасия Козловская