Рекомендации NICE 2019 по мерам респираторной поддержки недоношенных новорожденных

Резюме. Представлен список рекомендаций: кислородная терапия, искусственная вентиляция легких, терапия при отдельных респираторных расстройствах и аспекты мониторинга недоношенных младенцев

В апреле 2019 г.экспертами Национального института здравоохранения и усовершенствования медицинской помощи Великобритании (National Institute for Health and Care Excellence - NICE) были опубликованы рекомендации по мерам респираторной поддержки недоношенных младенцев.В частности, в документе освещены вопросы кислородной терапии, искусственной вентиляции легких, лечение отдельных респираторных расстройств, исключение факторов риска бронхопульмональной дисплазии, а также обезболивания аспекты мониторинга недоношенных новорожденных Рекомендации опубликованы на официальном ресурсе NICE.

  1. Факторы риска бронхопульмональной дисплазии

Ниже приведены факторы риска развития бронхопульмональной дисплазии. Следует обратить внимание, что такие факторы, как «терапия сурфактантом» и «лечение по поводу открытого артериального протока», в значительной степени отражают состояние ребенка.Заместительная терапия сурфактантом и вмешательство по поводу открытого артериального протока должны выполняться в клинических ситуациях, которые в этом нуждаются.

Таблица 1.Идентифицированные факторы риска бронхопульмональной дисплазии 1

У младенцев, рожденных раньше 32-й недели
  • Малый гестационный возраст
  • Малая масса тела при рождении
  • Ребенок имел в соответствии с гестационным возрастом
  • Мужской пол
  • Температура тела ниже 35°С при переводе в отделение новорожденных
  • Проведение инвазивной вентиляции в течение 24 часов после рождения
  • Клинические признаки сепсиса с или без положительных результатов посева крови
  • Выращивание молочной смесью (исключительно или как дополнение к грудному вскармливанию)
  • Назначение заместительной терапии сурфактантом2
  • Проведение вмешательства по поводу открытого артериального протока2

У младенцев, рожденных раньше 30-й недели
  • Меры сердечно-легочной реанимации при рождении

1Указанные факторы риска были выявлены в масштабных проспективных когортных исследованиях, но другой гестационный возраст и факторы, не указанные в этом перечне, также могут быть связаны с повышенным риском развития бронхолегочной дисплазии.

>

2Приведенные факторы риска могут отражать тяжесть состояния ребенка. Терапия сурфактантом должна назначаться, и вмешательство по поводу открытого артериального протока должны выполняться в клинических ситуациях, которые в этом нуждаются.

Респираторная поддержка недоношенных новорожденных

Респираторная поддержка для перевода в отделение новорожденных

  1. Для стабилизации состояния недоношенных младенцев, требующих респираторной поддержки вскоре после рождения и до момента перевода в неонатальное отделение, применяйте режим постоянного положительного давления в дыхательных путях (positive airways pressure – CPAP) в ситуациях, при которых это клинически целесообразно, вместо инвазивной вентиляции.

Сурфактант

  1. Рекомендовано назначение сурфактанта недоношенным детям, нуждающимся в проведении инвазивной вентиляции для стабилизации клинического состояния в ранний постнатальный период.
  2. При назначении сурфактанта недоношенному ребенку, не требующему проведения инвазивной вентиляции, соблюдайте технику минимально инвазивного вмешательства. Если это невозможно, например при отсутствии специализированного оборудования или квалифицированного персонала, применяйте технику эндотрахельной интубации с последующей ранней экстубацией для введения сурфактанта.

Кислород

  1. Для недоношенных детей, нуждающихся в кислороде, используйте назальные канюли или кислородный инкубатор.
  2. Применяйте режим увлажнения при подаче кислорода при высоких скоростях потока, например 2 л/мин и более.

Неинвазивные методы вентиляции в неонатальном отделении

  1. Для недоношенных младенцев, нуждающихся в неинвазивной вентиляции, основным режимом респираторной поддержки следует рассматривать техники назальной оксигенотерапии на положительном давлении в дыхательных путях (CPAP) или высокопоточную назальную оксигенотерапию.

Методы инвазивной вентиляции в неонатальном отделении

  1. Для недоношенных детей, нуждающихся в инвазивной вентиляции, рекомендуется режим прицельно-объемной вентиляции легких (volume-targeted ventilation — VTV) в сочетании с синхронизированной вентиляцией как основной режим респираторной поддержки. При неэффективности указанного, рассмотрите возможность проведения высокочастотной осцилляторной вентиляции легких.
  2. Для недоношенных детей, нуждающихся в инвазивной вентиляции, но методы прицельно-объемной или высокочастотной осцилляторной вентиляции легких недоступны, просмотрите возможность проведения синхронизированной прерывистой принудительной вентиляции легких (synchronised intermittent mandatory ventilation — SIMV).
  3. Не используйте режимы синхронизированной вентиляции с ограниченным давлением, например режим вспомогательного управления (assist control — AC), синхронизированную вентиляцию с прерывистым давлением (synchronised intermittent positive pressure ventilation — SIPPV), вентиляцию, срабатывающую по проявлению активности пациента ventilation — PTV), вентиляцию под давлением (pressure support ventilation — PSV) или вентиляцию, синхронизированную циклически по времени с ограничением давления (synchronised time-cycled pressure-limited ventilation — STCPLV).

Оксид азота

  1. Не используйте ингаляционный оксид азота для недоношенных детей, требующих респираторной поддержки при респираторном дистресс-синдроме, если нет других признаков, таких как легочная гипоплазия или легочная гипертензия.

Планирование терапии при респираторных расстройствах

Кортикостероиды

  1. Рассмотрите возможность назначения дексаметазона для снижения риска развития бронхопульмональной дисплазии у недоношенных младенцев, старших 8 дней и нуждающихся в инвазивной вентиляции легких. При решении вопроса о назначении дексаметазона следует:
  • учесть факторы риска бронхопульмональной диспазии, приведенные в табл. 1 и
  • обсудить возможную пользу и нежелательные последствия такого назначения с родителями или опекунами ребенка.
  1. Назначение дексаметазона недоношенным детям младше 8 дней повышает риск перфорации желудочно-кишечного тракта.
  2. Не применять дексаметазон с нестероидными противовоспалительными средствами.
  3. Контролировать артериальное давление детей, получающих дексаметазон, через риск развития гипертензии.
Таблица 2. Польза и нежелательные последствия назначения дексаметазона недоношенным младенцам в возрасте 8 дней и старше

Результат

 Польза и нежелательные последствия для недоношенных младенцев в возрасте 8 дней и старше

Примечания

Летальное последствие к выписке из стационара

 Разница между смертностью до выписки младенцев, которым назначался дексаметазон, и новорожденных, не получавших указанный препарат, отсутствовала

В исследованиях представлены доказательства отсутствия разницы

Бронхолегеневая дисплазия в гестационном возрасте 36 недель

  

В среднем:

  • ¦без лечения дексаметазоном у 63 младенцев из 100 возможно развитие бронхопульмональной дисплазии (у 37 не развивается);
  • при лечении дексаметазоном у 47 новорожденных из 100 развивается бронхопульмональная дисплазия (у 53 — не зафиксировано)

В исследованиях представлены доказательства, демонстрирующие разницу

Церебральный паралич

 Не установлена ​​разница между частотой развития детского церебрального паралича у детей, получающих дексаметазон, по сравнению с детьми, не получающими препарат

Хотя задокументированы доказательства, демонстрирующие указанное отсутствие разницы, существует неопределенность риска, поэтому возможность развития церебрального паралича не может быть исключена

Другие нарушения нейроразвития (задержка нейроразвития и нейросенсорные нарушения)

 У детей, получавших дексаметазон, по сравнению с младенцами, которым указанный препарат не назначался, не обнаружены разницы в особенностях нейроразвития

Несмотря на представленные доказательства, демонстрирующие отсутствие разницы, существует неопределенность риска задержки нейроразвития и нейросенсорных нарушений, поскольку в исследованиях оценивались результаты разных временных промежутков

Количество дней пребывания на искусственной вентиляции легких

 Длительность пребывания младенцев, получавших дексаметазон, на искусственной вентиляции легких была меньше по сравнению с детьми, которым не назначали дексаметазон

Несмотря на доказательства, демонстрирующие указанную разницу, существует неопределенность в разнице в количестве дней инвазивной вентиляции из-за различных способов исследования

Перфорация желудочно-кишечного тракта

 Не выявлены разницы между количеством детей, получавших дексаметазон, по сравнению с младенцами, которым не назначали указанный препарат

Несмотря на доказательства, демонстрирующие отсутствие разницы, существует неопределенность риска, поэтому возможность возникновения желудочно-кишечной перфорации не может быть исключена

Артериальная гипертензия

  

В среднем:

  • без лечения дексаметазоном у 3 недоношенных младенцев из 100 развивалась артериальная гипертензия;
  • при лечении дексаметазоном у 11 детей из 100 фиксировали развитие артериальной гипертензии (у 89 – не развивалась)

 

Представлены доказательства, демонстрирующие эту разницу

Диуретики

Кофеин цитрат

  1. Применение кофеина цитрата рекомендовано недоношенным младенцам в гестационном возрасте 30 нед и менее, начиная назначение как можно раньше, оптимально до достижения ребенком 3-дневного возраста.
  2. Рассмотрите возможность прекращения применения кофеина цитрата у младенцев, рожденных в гестационном возрасте 33–35 недель, если ребенок клинически стабилен.
  3. Рекомендовано назначение кофеина цитрата недоношенным младенцам из апноэ.
  4. Нагрузочная доза препарата — 20 мг/кг с последующей суточной поддержкой 5 мг/кг 1 раз в сутки, постепенно увеличивая до 20 мг/кг, если сохраняются эпизоды апноэ.
  5. Дозировка препарата выше 20 мг/кг рекомендуется при отсутствии терапевтической эффективности при сохранении безопасного уровня вещества в плазме крови.

Открытый артериальный проток

  1. Не проводите вмешательства по поводу открытого артериального протока у недоношенных младенцев, если указанное состояние не сопровождается значительным нарушением клинического статуса или проблемами, например, трудностями с прекращением легочной вентиляции.

Мониторинг

Кислород

  1. Применяйте непрерывную пульсоксиметрию для оценки уровня насыщенности кислородом у недоношенных детей, дополняя оксиметрией артериальной крови, если это клинически показано.
  2. После начальной стабилизации пороговым ориентиром уровня насыщения кислородом у недоношенных детей 91–95%.
  3. Для недоношенных детей, находящихся на искусственной вентиляции легких и клинически нестабильных, рекомендуется транскутанный мониторинг сатурации кислородом.

Углекислый газ (PCO2)

  1. Для недоношенных детей, находящихся на искусственной вентиляции легких, допустимы следующие параметры PCO2:
  • 4,5–8,5 кПа в 1–3-й день;
  • 4,5–10 кПа с 4-го дня.
  1. Рекомендовано уменьшить минутную вентиляцию у недоношенных младенцев с низким уровнем PCO2 и проверить уровень PCO2 в течение 1 ч после обнаружения низкого уровня.

Артериальное давление

  1. Не назначать терапию недоношенным младенцам с гипотензией, основываясь исключительно на пороговых значениях АД. Следует учитывать другие факторы, такие как недостаточная тканевая перфузия. Целью лечения должно быть улучшение перфузии.

Седация и анальгезия

Морфин

  1. Назначение морфина недоношенным младенцам, нуждающимся в респираторной поддержке, не может быть рутинной процедурой.
  2. Назначение морфина рекомендовано в случае, если ребенок чувствует боль. Оценивайте выраженность боли у ребенка, используя местные протоколы или рекомендации.
  3. Малыши, которым назначен морфин, нуждаются в регулярном клиническом осмотре с целью отмены препарата при первой возможности, учитывая клиническое состояние новорожденного.

Премедикация перед интубацией

  1. Проведение премедикации рекомендуется при элективной неургентной интубации недоношенных младенцев.
  2. Для проведения премедикации рекомендуется:
  • опиоидный анальгетик (морфин или фентанил в сочетании с миорелаксантом, например суксаметонием) или
  • пропофол отдельно.
  • Национальный институт для здоровья и здравоохранения (2019) Специалист неонатальной респираторной терапии для детей-борн. Guideline NICE [NG124].

Наталья Савельева-Кулик