Гемодинамические изменения при лапароскопических операциях в гинекологии Гемодинамические изменения при лапароскопических операциях в гинекологии

DOI 10.32471/umj.1680-3051.131.157727

УДК 616-089.5-031.81:618.1-089:612.13

Введение

Несмотря на многочисленные преимущества, любая лапароскопическая операция не лишена риска. Создание пневмоперитонеума (ППТ) приводит к изменениям со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем и кислотно-основного состояния (Larsen J.F. et al., 2004).Гемодинамические изменения (ОС) возникают вследствие комбинированных эффектов ППТ, положения пациента, анестезии и абсорбции CO², который используют для создания ППТ. После создания ППТ (повышение внутрибрюшного давления) немедленно происходит увеличение активности ренина и повышение уровней вазопрессина, норадреналина и адреналина в плазме крови (Myre K. et al., 1998; Mann C. et al., 1999).Высвобождение вазопрессина и катехоламинов вызывает стимуляцию симпатической нервной системы, что приводит к повышению среднего АД (САТ), общего периферического сопротивления сосудов (ЗПОС) и снижению сердечного выброса (СВ) (Lenz R.J. et al., 1976).Дальнейшее повышение САТ и ЗПОС обусловлено специфическим положением на операционном столе, сочетающем позицию Тренделенбурга и литотомическое положение (Gutt C.N. et al., 2004; Mahdavi A. et al., 2006).

Цель — оценить ГС при лапароскопических вмешательствах в гинекологии.

Объект и методы исследования

Исследование выполнено на базе Медицинского центра «Гарвис» (ООО «Эндотехномед», Днепр).Обследовано 30 женщин в возрасте 21-60 лет.

Критерии включения: возраст 20-60 лет, плановое оперативное вмешательство при гинекологической патологии лапароскопическим методом в условиях тотальной внутривенной анестезии (ТВА) с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).Критерии исключения: декомпенсированная экстрагенитальная патология, повышенная чувствительность к препаратам, применяемым при анестезиологическом обеспечении, конверсия оперативного вмешательства, отказ принимать участие в исследовании.

Всем пациенткам проводили ТВА с применением пропофола и ИВЛ. Для индукции применяли тиопентал натрия (3-5 мг/кг массы тела) и фентанил (1-1,5 мкг/кг).Релаксацию осуществляли сукцинилхолином (1–1,5 мг/кг). На этапе поддержания анестезии скорость инфузии пропофола корректировали для поддержания целевого значения биспектрального индекса (BIS) в пределах 40-55. Инфузию пропофола прекращали в конце операции перед наложением последних швов на кожу. Нейромышечный блок поддерживали введением недеполяризующих миорелаксантов в рекомендуемых дозах.Продолжительность операции составляла 121,18±12,83 мин, анестезии – 133,82±12,77 мин. Осложнения при операции и анестезии не зарегистрированы.

В ходе операции и анестезии проводили мониторинг электрокардиограммы, частоты сердечных сокращений (ЧСС), неинвазивное измерение АД (АД), пульсоксиметрию, капнометрию.Глубину анестезии контролировали с помощью BIS-индекса (монитор «BISX Module», США), глубину нейромышечного блока – с помощью TOF-мониторинга («TOF-Watch^®SX», Ирландия). Регистрация показателей центральной гемодинамики осуществляли с помощью монитора «Vismo PVM-2701» (Япония) с технологией постоянной неинвазивной оценки СВ (esCCO).

Точки контроля: этап 1 - до операции, 2 - на операционном столе в литотомическом положении, 3 - после индукции в анестезию, 4 - после интубации, 5 - после создания ППТ, 6 - перевод в положение Тренделенбурга, 7 - после ушивания раны (конец операции).

Для определения региональной нормы обследовано 20 женщин в возрасте 39,8±3,8 года без тяжелых хронических заболеваний.

Анализ данных проводили, используя методы параметрической и непараметрической статистики (Excel 2010, Statistica 10). Для статистического анализа применяли U-тест Манна – Уитни, критерий Вилкоксона. Статистически возможным считали значение p<0,05.

Результаты и их обсуждение

При сравнении с референтными значениями у всех женщин к операции обнаружен эукинетический нормодинамический тип гемодинамики. Интраоперационные конфигурации главных гемодинамических характеристик на этапах исследования приведены в табл. 1 и 2.

*р<0,05 по сравнению между этапами;^#р<0,05 по сравнению с 1-м этапом.

*р<0,05 по сравнению между этапами; ^#р<0,05 по сравнению с 1 этапом.

Установлено, что при поступлении в операционную происходило достоверное повышение ЧСС, САТ, СВ и сердечного индекса (СИ) на 13; 5,9; 8,6 и 9,6% по сравнению с исходными данными. Существенных изменений ударного индекса (УИ) и ЗПОС не обнаружено. Полученные данные свидетельствовали о сохранении эукинетически-нормодинамического типа кровообращения, а изменения ЧСС, САТ, СВ и СИ были связаны с естественным волнением перед оперативным вмешательством и литотомическим положением пациенток на операционном столе.

При индукции в анестезию зарегистрировано вероятное снижение САД и ЗПОС по сравнению с предыдущим этапом на 6,7 и 7% соответственно. По сравнению с исходными данными САД не изменялось, наблюдалось вероятное снижение систолического АД и ЗПОС на 4 и 9,9% соответственно. Повышение ЧСС (на 9,3%) происходило компенсаторно в результате снижения УИ (на 4,1%). Однако показатели не выходили за пределы нормы, и у пациенток сохранялся эукинетически-нормодинамический тип кровообращения. Такие изменения, вероятно, обусловлены действием препаратов для анестезии (Mikaelian K.P. et al., 2009), вызывающих снижение тонуса симпатической нервной системы, периферическую вазодилатацию с перераспределением объема циркулирующей крови в емкостные сосуды, что способствует уменьшению переднагрузки. Достоверных изменений СВ, СИ и УИ не обнаружено.

На этапе интубации трахеи по отношению к предыдущему этапу наблюдали статистически значимое повышение САД и ЧСС на 8,6 и 6,5% соответственно, как следствие происходило повышение СВ и СИ на 7,9 и 7,6% соответственно. Изменения были схожими при сравнении с исходными показателями. Так, САТ, ЧСС, СВ и СИ после интубации повысились на 5,0; 16,4; 12,3 и 13,4% соответственно (р<0,05). УИ существенно не изменялся против предыдущего этапа, но был ниже выходного на 4,3% (р<0,05). СПОС вероятно превышал таковой на предыдущем этапе на 5,8%, однако не отличался от дооперационного. В то же время, гемодинамический профиль не изменялся и соответствовал эукинетически-нормодинамическому, а гемодинамический ответ во время ларингоскопии и интубации трахеи связан с продукцией эндогенных катехоламинов вследствие стимуляции верхних дыхательных путей (Puri GD et al., 1, 2; ).

Наиболее выраженные ОС зарегистрированы на этапе инсуфляции СО2 в начале лапароскопии. По сравнению с предыдущим этапом и исходными данными происходил дальнейший рост САД и ЗПОС (на 6,7; 12; 39 и 32,5% соответственно) и фоне снижения ЧСС (12,4% от предыдущего), УИ (5,7 и 9, 7% соответственно), СР (21,4 и 11,6% соответственно) и СИ (21 и 10,6% соответственно). Формировался умеренно нормодинамический тип кровообращения с изолированной гипертензией. Снижение СО происходило вследствие повышения внутрибрюшного давления и обусловлено компрессией нижней полой вены и уменьшением венозного возврата (Sümpelmann R. et al., 2006; Grabowski J.E., Talamini M.A., 2009; Gurusamy K.S. et al., . После индукции в анестезию и создание ППТ СИ может снизиться до 50% по сравнению с преднаркозным уровнем (Gutt C.N. et al., 2004). Причиной повышения ЗПОС в ППТ является ряд механических и нейрогуморальных факторов.

В положении Тренделенбурга сохранялся умеренный нормодинамический тип кровообращения с изолированной гипертензией. Существенных изменений показателей от предыдущего этапа не наблюдалось, за исключением ЧСС и УИ. ЧСС вероятно снизилась на 3,7%, УИ увеличилась на 3,8%. По сравнению с исходными значениями на фоне постоянных показателей ЧСС наблюдалось достоверное повышение САД на 11,9% и ЗПОС на 30,2%, что сопровождалось снижением УИ, СВ и СИ на 6,3; 12,5% и 12,1% соответственно.

После дефляции ППТ и перевода стола в горизонтальное положение, уровни САТ и ЧСС достоверно снизились на 8,9 и 2,1% соответственно и достоверно не отличались от исходных показателей. ЗПОС снизился на 9,8%, но был выше на 17,4%, чем перед анестезией (р<0,05). Достоверных изменений УИ, СВ и СИ по сравнению с предыдущим этапом не происходило, однако они были ниже выходных на 5,3; 11,8 и 10,2% соответственно. Итак, к моменту окончания оперативного вмешательства сохранялся умеренно нормодинамический тип кровообращения с изолированной гипертензией, что свидетельствовало об адекватной компенсаторной регуляции системы кровообращения.

Выводы

Наложение карбоксиперитонеума формирует умеренно нормодинамический тип кровообращения с изолированной гипертензией со снижением венозного возврата, СИ, УИ на фоне повышенного ЗПОС.

Применение ППТ и положение Тренделенбурга при лапароскопических операциях в гинекологии приводит к увеличению нагрузки на сердечно-сосудистую систему, что может вызвать срыв компенсаторных возможностей, особенно у пациентов с низким сердечно-сосудистым резервом.

Список использованной литературы

• Grabowski J.E., Talamini M.A. (2009) Physiological effects of pneumoperitoneum. J. Gastrointest. Surg., 13(5): 1009–1016.
• Gurusamy K.S., Vaughan J., Davidson B.R. (2014) Низкий pressure versus standard pressure pneumoperitoneum in laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Database Syst. Rev., 18:3.
• Gutt C.N., Oniu T., Mehrabi A. et al. (2004) Circulatory и respiratory complications of carbon dioxide insufflation. Dig. Surg., 21(2): 95–105.
• Larsen J.F., Svendsen F.M., Pedersen V. (2004) Randomized clinic trial of effect of pneumoperitoneum on cardiac function and haemodynamics during laparoscopic cholecystectomy. Br. J. Surg., 91(7): 848-854.
• Lenz RJ, Thomas TA, Wilkins DG. (1976) Кардиоvascular изменения during laparoscopy. Студии от крутого объема и кардиообразования с помощью impedance кардиографии. Anaesthesia, 31: 4–12.
• Mahdavi A., Peiretti M., Dennis S., Nehat F. (2006) Comparison of laparoscopic hysterectomy morbidity for gynecologic, oncologic, и benign gynecologic conditions. JSLS, 10(4): 439-442.
• Mann C., Boccara G., Pouzeratte Y. et al. (1999) Соотношение между carbon dioxide pneumoperitoneum, vasopressin release, и hemodynamic changes. Anesth. Analg., 89(2): 278-283.
• Masoudifar M., Beheshtian E. (2013) Comparison cardiovascular response to laryngoscopy and tracheal intubation po induction of anesthesia by Propofol and Etomidate. J. Res. Med. Sci., 18(10): 870-874.
• Mikaelian K.P., Zaitsev A.Iu., Светлов В.А., Головкин АС. (2009) Автономный nervous system and blood circulation system при различных способах anesthetic coinduction. Anesteziol. Reanimatol., 4: 27–32.
• Myre K., Rostrup M., Buanes T., Stokland O. (1998) Plasma catecholamines and haemodynamic изменение при pneumoperitoneum. Acta. Anaesthesiol. Scand., 42(3): 343–347.
• Puri G.D., Marudhachalam KS, Chari P., Suri R.K. (1998) Эффект magnesium sulphate on hemodynamics і його ефективність в аттенировании response до endotracheal intubation in patients with coronary artery disease. Anesth. Analg., 87(4): 808-811.
• Sümpelmann R., Schuerholz T., Marx G. et al. (2006) Haemodynamic, acid-base and blood volume changes during prolonged low pressure pneumoperitoneum in rabbits. Br. J. Anaesth., 96(5): 563-568.

Адрес для переписки:
Халимончик Виктория Владимировна
49044, Днепр, ул. Владимира Вернадского, 9
ГУ «Днепропетровская медицинская академия Минздрава Украины»,
кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины безотлагательных состояний
факультета последипломного образования
E-mail: victoria_kh@ukr.net

Получено 17.05.2019