Менингит: эмпирическая антимикробная терапия от А до Я

Менингит: особенности эмпирической антибактериальной терапии

Менингит — симптомокомплекс, обусловленный воспалением преимущественно сосудистой (риа mater) оболочки головного мозга.Для менингита характерны интоксикационный, ликворогипертензивный, оболочечный синдромы, а также синдром воспалительных изменений спинномозговой жидкости.

Эмпирическая антибиотикотерапия имеет исключительно важное значение в менеджменте бактериального менингита и должна быть назначена как можно скорее с момента установления диагноза.

В этой публикации отражены принципы эмпирического антимикробного лечения больных с бактериальным менингитом в зависимости от возраста, распространенности в регионе DRSP (Drug-resistant Streptococcus pneumoniae), результатов окрашивания мазка ликвора по Граму. Материал написан на основе публикации «Meningitis Treatment & Management» в Medscape 12 декабря 2018 г.

Антимикробная терапия: менингит у новорожденных

В первый месяц жизни ребенка менингит чаще всего вызывают такие инфекционные патогены, как стрептококки групп ВиD , Enterobacteriaceae (в том числе E. coli) и Listeria monocytogenes.

Эмпирическая антибиотикотерапия включает комбинацию ампициллина и цефотаксима. Рекомендуемая доза цефотаксима составляет 50 мг/кг внутривенно (в/в) каждые 6 ч (до 12 г/сут). Рекомендуемая доза ампициллина составляет 50 мг/кг в/в каждые 8 ​​ч в первые 7 дней жизни, в дальнейшем (с 8-го по 30-й день) - 50-100 мг/кг в/в каждые 6 ч.

Альтернативная схема лечения включает комбинацию ампициллина и гентамицина. Рекомендуемая доза гентамицина составляет 2,5 мг/кг в/в или внутримышечно (в/м) каждые 12 ч в первые 7 дней жизни, в дальнейшем (с 8-го по 30-й день) - 2,5 мг/кг в/в или в/м каждые 8 час.

Антимикробная терапия: менингит у детей 1–3 мес

У детей от 1 до 3 мес в менеджменте менингита препаратом первой линии является цефотаксим (рекомендуемая доза: 50 мг/кг в/в каждые 6 часов, до 12 г/сут) или цефтриаксон (начальная доза: 75 мг/кг, в последствии 50 мг/кг каждые 12 ч, до 4 г/сут) плюс ампициллин (рекомендуемая доза: 50–100 мг/кг в /в каждые 6 ч).

Альтернативная схема: хлорамфеникол (рекомендуемая доза: 25 мг/кг п/о (перорально) или в/в каждые 12 ч) плюс гентамицин (2,5 мг /кг в/в или в/м каждые 8 ​​часов).

Если местная распространенность DRSP превышает 2%, к эмпирическому лечению следует добавить ванкомицин (рекомендуемая доза: 15 мг/кг в/в каждые 8 ​​часов).

Необходимо рассмотреть целесообразность применения дексаметазона (рекомендуемая доза: 0,4 мг/кг в/в каждые 12 ч в течение 2 дней или 0,15 мг/кг в/в каждые 6 ч в течение 4 дней) за 15–20 мин. до введения первой дозы антибиотика.

Антимикробная терапия: менингит у детей 3 мес–7 лет

У детей 3 мес–7 лет менингит чаще всего вызывают такие инфекционные патогены, как Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Neisseria meningitidis.

Эмпирическая антимикробная терапия заключается в применении цефотаксима (рекомендуемая доза: 50 мг/кг в/в каждые 6 ч, до 12 г/сут) или цефтриаксона (начальная доза : 75 мг/кг, в последствии 50 мг/кг каждые 12 ч, до 4 г/сут). Если местная распространенность DRSP превышает 2%, к эмпирическому лечению следует добавить ванкомицин (рекомендуемая доза: 15 мг/кг в/в каждые 8 ​​часов).

В странах с низкой распространенностью DRSP в качестве эмпирической терапии может применяться пенициллин G (рекомендуемая доза: 250 000 ЕД/кг/сут в/м или в/в в 3–4 разделенных дозах). В то же время применение пенициллина G в США больше не рекомендуется из-за высокой распространенности DRSP.

Альтернативная схема (может применяться при аллергии у больного пенициллинами): хлорамфеникол (рекомендуемая доза: 25 мг/кг перорально или в/в каждые 12 ч) плюс ванкомицин (рекомендуемая доза: 15 мг/кг в/в каждые 8 ​​часов).

Антимикробная терапия: менингит в возрасте 7–50 лет (высокая распространенность DRSP)

У детей>7 лет и у взрослых <50 лет бактериальный менингит чаще всего вызывают такие инфекционные патогены, как Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis и Listeria monocytogenes.

Если местная распространенность DRSP превышает 2%, эмпирическая антимикробная терапия должна включать цефалоспорин (цефотаксим или цефтриаксон)плюс ванкомицин.

Для детей дозировка антибактериальных препаратов является следующим:

• цефотаксим — 50 мг/кг в/в каждые 6 часов, до 12 г/сут;
• цефтриаксон — начальная доза: 75 мг/кг, в последствии 50 мг/кг каждые 12 ч, до 4 г/сут;
• ванкомицин — 15 мг/кг в/в каждые 8 ​​часов.

Для взрослых дозировка антибактериальных препаратов является следующим:

• цефотаксим — 2 г в/в каждые 4 часа;
• цефтриаксон — 2 г в/в каждые 12 часов;
• ванкомицин — 750–1000 мг в/в каждые 12 часов или 10–15 мг/кг каждые 12 часов.

Некоторые эксперты рекомендуют добавлять в схему лечения рифампицин (рекомендуемая доза: 20 мг/кг/сут в/в для детей, 600 мг/сут перорально для взрослых). При подозрении на листериозный менингит к схеме лечения следует добавить ампициллин (50 мг/кг в/в каждые 6 часов).

Альтернативная схема лечения (может применяться при аллергии у больного пенициллинами): хлорамфеникол (рекомендуемая доза: 12,5 мг/кг в/в каждые 6 ч) или клиндамицин (для детей рекомендуемая доза составляет 40 мг/кг/сутки). /в за 3-4 введения, для взрослых - 900 мг в/в каждые 8 ​​ч) или меропенем (для детей рекомендуемая доза составляет 20-40 мг/кг в/в каждые 8 ​​ч, для взрослых - 1 г в/в каждые 8 часов).

Поскольку имипенем является проконвульсантом, следует избегать его применения.

Антимикробная терапия: менингит в возрасте 7–50 лет (низкая распространенность DRSP)

В зонах с низкой распространенностью DRSP эмпирическая антимикробная терапия должна включать цефалоспорин (цефотаксим или цефтриаксон) плюс ампициллин. Рекомендуемые дозы цефотаксима и цефтриаксона такие же, как и при менеджменте менингита в зонах с высоко. Рекомендуемая доза ампициллина для детей и взрослых составляет 50 мг/кг в/в каждые 6 часов.

Альтернативная схема лечения (может применяться при аллергии у больного пенициллины): хлорамфеникол (рекомендуемая доза: 12,5 мг/кг в/в каждые 6 ч) плюс триметоприм-сульфаметоксазол (TMP-SMX, 5 мг/кг в/в пересчете на TMP каждые 6 ч) или меропенем (рекомендуемая доза для детей: 20–40 мг/кг в/в каждые 8 ​​ч, для взрослых — 1 г в/в каждые 8 ​​ч).

На сегодняшний день существуют ограниченные данные о необходимости применения дексаметазона. Дексаметазон (рекомендуемая доза: 0,4 мг/кг каждые 12 ч в/в в течение 2 дней или 0,15 мг/кг каждые 6 ч в течение 4 дней) часто применяется в развитых странах, если подозреваемый инфекционный патоген - S. pneumoniae. Первую дозу дексаметазона следует ввести за 15–20 мин до введения первой дозы антибиотика.

Антимикробная терапия: менингит ¦у взрослых>50 лет

У людей старше 50 лет, а также у взрослых с алкоголизмом наиболее распространенными инфекционными патогенами, вызывающими менингит, являются S. pneumoniae, колиформные бактерии, H. influenzae, Listeria species, P. aeruginosa иN. meningitidis.

Если распространенность DRSP превышает 2%, первичная антимикробная схема должна включать цефалоспорины (цефотаксим 2 г в/в каждые 4 ч или цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 ч) плюсванкомицин (750–1000 мг в/в каждые 12 ч или 10–15 мг/кг каждые 12 ч).

Также необходимо учитывать результаты окраски мазка спинномозговой жидкости по Граму: если определяются грамотрицательные бациллы, необходимо к лечению добавить цефтазидим (2 г в/в каждые 8 ​​часов).

В регионах с низкой распространенностью DRSP первичная антимикробная схема должна включать цефалоспорин (цефотаксим 2 г в/в каждые 4 ч или цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 ч) плюс ампициллин

Американское общество специалистов по инфекционным болезням (Infectious Diseases Society of America) рекомендует применять дексаметазон в лечении больных с бактериальным менингитом, но только в странах с высоким уровнем дохода. Необходимо продолжать применение дексаметазона до идентификации возбудителя менингита, а также в случае, если возбудителем окажется S. pneumoniae или H. influenzae. Некоторые эксперты рекомендуют применение дексаметазона независимо от этиологии менингита из-за низкой вероятности побочных явлений.

Менингит у людей, живущих с ВИЧ

У людей, живущих с ВИЧ, эмпирическое лечение должно быть таким, как и у людей в возрасте>50 лет. Следует помнить, что люди, живущие с ВИЧ, уязвимы к S. pneumoniae и L.monocytogenes. Необходимо провести исследование сыворотки крови и ликвора на наличие криптококкового антигена.

Применение кортикостероидов у больных менингитом

Применение кортикостероидов (дексаметазона в дозе 0,15 мг/кг каждые 6 ч в течение 2–4 дней) в менеджменте бактериального менингита может улучшать прогноз за счет ослабления воспалительной реакции на бактериальные продукты и продукты активации нейтрофилов. Дексаметазон прерывает цитокин-опосредованные нейротоксические эффекты бактериолиза, что особенно важно в первые дни антибиотикотерапии.

Применение кортикостероидов ассоциируется с улучшением прогноза для пациентов с менингитом, вызванным H. influenzae, M. tuberculosis и Str. pneumoniae.

Проведенный голландскими учеными анализ рандомизированных клинических исследований продемонстрировал, что применение кортикостероидов у больных с бактериальным менингитом способствовало снижению частоты потери слуха и развития. расстройств. Кроме того, применение кортикостероидов ассоциировалось со снижением смертности среди больных с пневмококковым менингитом.

Антибиотики для интратекального введения

Целесообразность интратекального введения антибиотиков должна быть рассмотрена у больных с нозокомиальным менингитом (например, после нейрохирургического вмешательства), если в/в их введение не дает должного результата.

Суточные дозы антибиотиков для интратекального введения были определены эмпирически и являются следующими:

• ванкомицин: 5–20 мг;
• гентамицин: 1–2 мг у детей и 4–8 мг у взрослых;
• амикацин: 30 мг;
• полимиксин В: 2 мг у детей, 5 мг у взрослых;
• колистин: 10 мг 1 раз в сутки или 5 мг 2 раза в сутки.

Таким образом, правильная эмпирическая антибиотикотерапия у больных бактериальным менингитом имеет ключевое значение в менеджменте этого заболевания. Выбор антибиотика зависит от возраста больного, распространенности DRSP в данном регионе, результатов окрашивания мазка ликвора по Грамму. Применение дексаметазона у больных пневмококковым менингитом ассоциируется с улучшением прогноза.

Присоединяйтесь к нам в Viber-сообществу, Telegram-канали, Instagram, на странице Facebook , а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

• HasbunR. (2018) Meningitis Treatment & Management. Medscape, Дек. 12.

Анастасия Козловская