Тромбоэмболия легочной артерии при тяжелых травмах. Следует ли применять кофе-фильтры?

Введение

Венозная тромбоэмболия легочной артерии — довольно распространенное осложнение у пострадавших после значительных повреждений и больших травм.Согласно данным проведенного перспективного исследования с участием 349 сильно травмированных пациентов, установлено, что без применения профилактической антикоагуляционной терапии развитие проксимального тромбоза глубоких вен отмечали у 18%, а легочную эмболию – у 11% пациентов.Одним из важных выводов исследования было подтверждение факта раннего развития клинической картины симптомной тромбоэмболии легочной артерии у 37% всех пострадавших в течение первых 4 дней после травмы. В то же время тяжелая форма легочной эмболии с летальным исходом возникает гораздо реже - у 0,4-4,2% травмированных.Однако на ее долю приходится 12% всех смертей среди пациентов с тяжелыми травмами, более половины из которых, как считают, можно было бы предотвратить. Таким образом, эффективная профилактика развития венозных тромбозов и предотвращение развития тромбоэмболии легочной артерии имеет первостепенное значение у больных с тяжелыми травмами.

В то же время во многих исследованиях наблюдалось повышение частоты тромбоэмболических осложнений более чем в три раза в случае неприменения тромбопрофилактики в 1-ые—3-е сутки с момента получения травмы, а задержки ее на более длительный период.Однако профилактическая антикоагуляция также связана с повышением коэффициентов шансов в более чем 13 раз риска прогрессирующего увеличения размеров гематомы у пациентов с черепно-мозговой травмой.

Недавно в рандомизированном контролируемом исследовании, где оценивали преимущества применения эритропоэтина после тяжелой травмы головного мозга, установлено, что до 43% этих пациентов также не получали профилактически антикоагулянтных препаратов в течение 7 дней после травмы.Для решения сложного клинического вопроса разработаны временные съемные фильтры для размещения в нижней полой вене, которые сегодня широко используют во многих травматологических центрах как основное средство предотвращения развития легочной эмболии.Эта тактика профилактики тромбоэмболических осложнений получила широкое распространение (несмотря на подтверждения высокого качества) с проведением многоцентровых исследований, в которых был бы доказан срок безопасного пребывания фильтров в полой вене и отбор для этой процедуры пациентов.

На сегодняшний день профилактическое применение кофе-фильтров — один из наиболее спорных вопросов в выборе тактики предотвращения развития тромбоэмболии легочной артерии. Хотя существуют многочисленные опубликованные наблюдательные исследования на этот счет, вопросы развития и частоты осложнений в отдаленный период остаются актуальными. Вызывает также беспокойство и факт частой установки неотъемлемых фильтров.Также важны последствия ресурсов здравоохранения, связанные с их постоянным использованием. Не менее важен экономический показатель. Мировая потребность в устройствах составляет 435 млн. дол. США, половина из которых – потребности США.

Чтобы дать ответ на вопрос о целесообразности, безопасности и эффективности применения кофе-фильтров с целью предотвращения развития тромбоэмболических осложнений у тяжело травмированных больных, у которых невозможно проведение антикоагулянтной тромбопрофилактики, было организовано и проведено многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, цель которого — оценить эффективность применение съемного кофе-фильтра при размещении его в полой вене в течение 72 ч после полученной травмы и определить, приведет ли это к снижению частоты легочной эмболии. Исследование выполнено под руководством Квок Хо (Kwok M. Ho), результаты его опубликованы в The New England Journal of Medicine («Медицинский журнал Новой Англии») в 2019 г.

Объект и методы исследования и полученные результаты

Участники исследования рандомизированы на две группы: группа кофе-фильтра и без него. Отбор больных для имплантации съемного фильтра производили случайным путем. Всем пациентам выполнена плановая доплерография и компрессионная ультрасонография вен нижних конечностей через 2 недели после проведенного лечения. Обследование предполагало уменьшение дозы облучения при рутинных обследованиях методом компьютерной томографии (КТ) у пациентов с бессимптомным течением легочной тромбоэмболии и обеспечения клинической безопасности участникам контрольной группы. Это предполагало тщательное клиническое наблюдение участников с имеющимися ранними признаками легкой симптоматической легочной эмболии и тромбоза глубоких вен, что обусловило проведение необходимых мер по предотвращению риска развития летального исхода эмболии.

Тип кофе-фильтра выбирался по усмотрению врача — интервенционного рентгенолога, выполнявшего процедуру. Фильтр удаляли в течение 90 дней — признанного срока предотвращения антикоагуляции, если ситуация не предполагала более длительного его пребывания в полой вене. Все удаленные кофе-фильтры были исследованы по единому протоколу в исследовательских центрах Западной Австралии.

Имплантация кофе-фильтра выполнялась строго с соблюдением требований протокола в кратчайшие сроки для проведения противоэмболической профилактики, если этому не было клинических препятствий. Решение о начале профилактической антикоагулянтной терапии и ее дозы принималось по усмотрению клиницистов. Все пациенты получали периодическую пневматическую компрессию при подтвержденном отсутствии острого тромбоза вен нижних конечностей. Клиницисты разрешали вставить фильтр пациентам, отнесенным к контрольной группе, при наличии четко установленных показаний.

Оценка по конечным точкам

Первичная конечная комбинированная точка для анализа полученных результатов — определение частоты суммарной симптоматической легочной эмболии (сегментарная легочная эмболия на КТ-исследовании ангиографии, подтвержденная независимым консультантом-рентгенологом или по результатам патологоанатомического вскрытия после 9 дней) заболевание. Дополнительная основная конечная точка – определение экономической эффективности применения кофе-фильтров для полой вены у больных с тяжелыми повреждениями; результаты анализа экономической целесообразности в публикации не приводят. Указанные вторичные конечные точки, которые анализировались, включали: частоту развития симптоматической легочной эмболии в подгруппе пациентов, выживших по крайней мере в течение 7 дней и не получавших профилактическую антикоагуляцию в течение 7 дней после травмы, осложнения, связанные с фильтрами, смертью через 90 дней, а также обильными и небольшими кровотечениями на 90-й день. Дополнительная вторичная конечная точка, не определенная в протоколе, предусматривала подтверждение тромбоза глубоких вен на 90-й день, включая и его обнаружение по результату компрессионной ультрасонографии ног на 2-й неделе.

Полученные результаты

Обследовано 1714 пациентов. Из них 240 были засчитаны и прошли рандомизацию для участия в исследовании. Средний возраст больных составлял 39 лет (межквартальный диапазон - 27-57 лет). Средний показатель тяжести повреждения составил 27 баллов (межквартальный диапазон - 22-34 лет). У 138 (57,5%) пациентов обнаружена травматическая внутричерепная гематома или контузия мозга. В группе, где предполагалась имплантация кофе-фильтра, из 122 больных в 89% он был установлен в течение 24 ч (медиана - 15,6 ч; межквартильный диапазон - 3,0-22,3). Всего за время наблюдения скончались 27 пациентов. Полное посмертное обследование было признано необходимым у 9 (33%) пациентов. В целом частота симптоматической легочной эмболии или смерти (комбинированная первичная конечная точка) не была значительно ниже среди больных, которым имплантировали кофе-фильтр по сравнению с группой, где этого не выполняли: 13,9% против 14,4%; коэффициент опасности 0,99; 95% доверительный интервал (ДИ), 0,51–1,94; р=0,98). Однако возраст и показатель тяжести полученной травмы оказывали существенное влияние на состояние конечной точки, значительно повышая развитие негативных событий. В заранее определенной подгруппе пациентов, переживших 7 дней и не получавших профилактическую антикоагуляцию в течение 7 дней после травмы (46 пациентов в группе кофе-фильтров и 34 — в контрольной группе), ни один из пациентов группы фильтров не имел развития симптоматической легочной эмболии между 8 м и 90-м днем, тогда как у 5 (14,7%) пациентов контрольной группы наблюдалась симптоматическая легочная эмболия в этот период (все случались между 9-м и 19-м днем ​​после травмы) (относительный риск с фильтром составил 0; 95% ДИ 0,00–0,55).

Заболеваемость большими и незначительными кровотечениями, частота тромбозов глубоких вен ног (11,4% пациентов группы фильтров и 10,1% — в контрольной группе; относительный риск — 1,1; 95% ДИ 0,6–2,3 ). Необходимость трансфузии крови в связи с кровотечением существенно не отличалась между двумя группами. Период пребывания кофе-фильтра в полой вене составлял в среднем 27 суток (межквартальный диапазон 11-90 суток). Осложнения, связанные с имплантацией кофе-фильтра, которые имели наибольшее значение: эмболия в фильтр при первой попытке удаления - 6 пациентов (4,9%; 95% ДИ 2,2-9,8); у 34 (31,5%) пациентов фильтр удалить было невозможно, а еще у одного нуждалось в проведении оперативного вмешательства в связи с перфорацией стенки вены и кровотечения.

Краткий итог

Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что у пациентов с противопоказаниями к профилактической антикоагуляции раннее применение с профилактической целью кофе-фильтра (в первые 72 ч после травмы) не привело к снижению частоты развития симптоматической легочной эмболии или смерти через 90 дней (первичная конечная конечная точка) по сравнению с группой контроля. У тех же пациентов (67%), которые имели ограничения для применения антикоагулянтной терапии, в первые 7 суток у 33% из них отсрочка ее применения также не привела к развитию симптоматической легочной эмболии.

Учитывая стоимость процедуры и риск развития тяжелых осложнений, связанных с имплантацией кофе-фильтра в полую вену, авторы исследования доказывают, что его применение нецелесообразно у пациентов, которые могут получать профилактическую антикоагулянтную терапию в течение 7 дней после травмы. Однако у лиц с политравмой, если предполагается повторное хирургическое вмешательство, которое может отсрочить назначение антикоагулянтов в первые дни, кофе-фильтр может рассматриваться как альтернативный вариант. Особенно это актуально для пациентов с большим внутричерепным кровоизлиянием или контузиями мозга.

Присоединяйтесь к нам в Viber-сообществе, Telegram-канале , Instagram, на странице Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

• Ho K.M., Rao S., Honeybul S. et al. (2019) A Multicenter Trial of Vena Cava Filters в Severely Injured Patients. N. Engl. J. Med., 381: 328-337. DOI: 10.1056/NEJMoa1806515.

Александр Осадчий