Стрептококковые заболевания у новорожденных: скрининг и антибиотикопрофилактика

Streptococcus agalactiae (стрептококк группы B — СГВ) — факультативная грамположительная бактерия, составляющая микробиома кишечника и влагалища у некоторых женщин.Желудочно-кишечный тракт в этом случае выступает резервуаром для CГВ и источником мочеполовой колонизации. При определенных условиях бактерия становится патогенной и приводит к развитию инфекции мочевыводящих путей матери, внутриамниотической инфекции, эндометрита и связана с преждевременными родами, перинатальной заболеваемостью и смертностью у новорожденных.

Существуют две разновидности инвазивных заболеваний у новорожденных, вызванных СГВ:

• с ранним началом, возникающим в течение 7 дней (чаще всего через 12–48 ч) после рождения вследствие вертикального механизма передачи инфекции или неонатальной аспирации во время родов, характеризуется прежде всего развитием сепсиса, пневмонии или реже менингита;
• с поздним началом, возникающим через 7 дней после рождения в течение 2–3 лет, характеризуется развитием бактериемии, менингита, реже — инфекционным поражением органов вследствие горизонтального механизма передачи инфекции от матери и окружения.

26 июня 2019 г. специалисты Американской коллегии акушеров и гинекологов (The American College of Obstetricians and Gynecologists) на своем официальном ресурсе опубликовали новые рекомендации по выявлению и интранатальной профилактике заболеваний, обусловленных СГО с ранним началом, у новорожденных.

1. Факторы риска, связанные с развитием у будущего новорожденного заболеваний с ранним началом, вызванных СГВ:
   • вагинально-ректальная колонизация СГВ у матери в интранатальный период;
   • гестационный возраст менее 37 недель;
   • очень низкая масса тела при рождении;
   • продолжительный разрыв околоплодной оболочки;
   • внутриамниотическая инфекция;
   • молодой возраст матери;
   • мать негроидной расы;
   • вагинально-ректальная колонизация, бактериурия СГВ в анамнезе;
   • заболевания с ранним началом у предыдущего новорожденного, обусловленные СГВ.
2. Независимо от выбранного метода родоразрешения все беременные должны проходить антенатальный скрининг на СГВ на 36-37-й неделе беременности, если нет прямых показаний к интранатальной антибиотикопрофилактике:
   • бактериурия СГВ во время беременности;
   • заболевания, вызванные СГВ, с ранним началом у предыдущего новорожденного.
3. Рекомендуемое время проведения скрининга предусматривает 5-недельное окно (время до начала родов с 36-й по 41-ю неделю беременности) для получения вероятных результатов культивирования, так как согласно исследованиям результаты скрининга, полученные в этот период, имеют высокую точность в прогнозировании статуса колонизации СГВ в родах.
4. Внутривенное введение антибиотиков во время родов предотвращает раннее развитие заболеваний, вызванных СГВ, у младенцев, рожденных инфицированными женщинами или женщинами, которые имели факторы риска. Применение пероральных и внутримышечных антибиотиков, местных антисептиков до и во время родов не эффективно в снижении частоты заболеваний, обусловленных СГВ с ранним началом у новорожденных.
5. Показания к интранатальной антибиотикопрофилактике:
   • у предыдущего новорожденного было заболевание, вызванное СГВ;
   • обнаружена бактериурия СГВ в любой период беременности;
   • имеющий положительный антенатальный результат скрининга на 36-й неделе беременности или позже, кроме случаев, когда кесарево сечение выполняется до начала родовой деятельности и разрыва околоплодной оболочки.
6. Если результаты антенатального скрининга неизвестны, то интранатальная антибиотикопрофилактика показана женщинам с следующими факторами риска:
   • преждевременный разрыв околоплодной оболочки (до 37-й недели беременности);
   • разрыв околоплодной оболочки более 18 часов;
   • интранатальная лихорадка (38° и выше).
7. Если результаты антенатального скрининга неизвестны и не обнаружены факторы риска, но в анамнезе роженицы отмечается колонизация СГВ во время предыдущей беременности, интранатальная антибиотикопрофилактика рекомендована.
8. При подозрении на развитие внутриамниотической инфекции рекомендуется профилактика антибиотиком широкого спектра действия, например ампициллином или лекарственным средством из группы аминогликозидов.
9. Внутривенный бензилпенициллин является препаратом выбора для интранатальной профилактики, поскольку имеет узкий спектр действия в отношении грамположительных бактерий и низкую вероятность развития резистентности влагалищной микрофлоры. Альтернативным лекарственным средством является ампициллин для в/в введения.
10. Критерии определения риска анафилаксии при аллергии на пенициллин.

Низкий риск анафилаксии:

• неуртикарная макулопапулезная (кировидная) сыпь;
• обремененный семейный анамнез по поводу аллергии на пенициллин;
• нет специфических симптомов, таких как тошнота, диарея, кандидозный вагинит;
• пациент сообщает об аллергии, но не помнит симптомы и лечение.

Высокий риск анафилаксии:

• в анамнезе уртикарная сыпь (крапивница), сильный зуд, ангионевротический отек, отек гортани, дыхательный дистресс, мгновенная гиперемия;
• синдром гиперчувствительности к лекарственным средствам, синдром Стивенса — Джонсона или токсический эпидермальный некролиз;
• рецидивирующие реакции, реакции на различные бета-лактамные антибиотики или положительная кожная проба на пенициллин.

11. Цефалоспорины первого поколения (в том числе цефазолин) рекомендуется женщинам, сообщающим об аллергии на бензилпенициллин, с неопределенным или низким риском анафилаксии. Для женщин с высоким риском анафилаксии рекомендуется прием клиндамицина в качестве альтернативы бензилпенициллину, если известно, что культура СГВ имеет чувствительность к клиндамицину.
12. Кожная проба на пенициллин во время беременности безопасна и может быть информативной у женщин, которые сообщали об аллергии на пенициллин с неопределенным или низким риском возникновения анафилаксии. Большинство женщин, у которых зарегистрирована аллергия на пенициллин, действительно имеют толерантность к пенициллину. Выявление отсутствия реакции гиперчувствительности 1-го типа избавит от необходимости использовать альтернативные препараты пенициллинов для профилактики заболеваний с ранним началом, вызванных СГВ, и обеспечит будущее применение бета-лактамных антибиотиков.
13. Внутривенный ванкомицин остается единственным фармакокинетически и микробиологически подтвержденным альтернативным вариантом интранатальной антибиотикопрофилактики у женщин, сообщающих об аллергии на пенициллин с высоким риском развития анафилаксии, и у которых культура СГВ не имеет чувствительности к клиндамицину
.
14. Рекомендуемый режим и дозировка антибиотиков указаны в таблице.

15. Наибольшая эффективность бета-лактамной антибиотикопрофилактики достигается за 4 часа до родоразрешения. За это время уменьшается количество колоний СГВ в материнском организме, а уровень лекарственного средства в амниотической и пуповинной крови достигает необходимой концентрации.
16. При наличии клинических показаний не следует откладывать проведение акушерских процедур и вмешательств для выдерживания 4-часового интервала до рождения.

Присоединяйтесь к нам в Viber-сообществе, Telegram-канале , Instagram, на странице Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

• American College of Obstetricians and Gynecologists (2019) Prevention of Group B Streptococcal Early-Onset Disease in Newborns. ACOG Committee Opinion №782. Obstet. Gynecol., June 25, 134: e19–40.

Екатерина Давиденко