Новая шкала прогноза острого холецистита

В прошлом было несколько попыток разработать эмпирически обоснованную шкалу оценки острого холецистита, чтобы в дальнейшем создать стандартизированную систему для характеристики тяжести заболевания.Первая современная шкала оценки острого холецистита была опубликована японскими учеными, согласно которой острый холецистит разделяют на три степени тяжести (легкая, умеренная и тяжелая), учитывая длительность жалоб, местные и общие признаки воспаления, дисфункцию органов-мишеней. Основная цель этой шкалы - определение диагностических критериев острого холецистита для клинической практики.

Недавно немецкое исследование предложило шкалу оценки острого холецистита перед хирургическим вмешательством на основе предоперационных факторов риска, а именно возраст, пол, класс согласно классификации Американского общества анестезиологов (The American Society of Anesthesiologists— ASA), толщина стенки тела, количество лейкоцитов, показатель С-реактивного белка. Определено, что эта шкала оценки острого холецистита коррелирует с длительностью операции и длительностью госпитализации, но не связана с вероятностью возникновения осложнений.

Американская ассоциация хирургии травм (AAST) ввела шкалу прогноза острого холецистита на основе морфологических показателей, адаптированную к условиям неотложной общей хирургии. Эта система использует клинические, визуальные, оперативные и патологические критерии для оценки тяжести острого холецистита по шкале от 1 до 5: 1-й класс — острый холецистит, 2-й — гангренозный или эмфизематозный холецистит, к 3–5-му классов пузыря с местным перитонитом, абсцессом или фистулом, генерализованный перитонит. В 2017 году ученые попытались подтвердить систему оценки AAST. Определено, что только 6% пациентов относились к 3–5-му классу, а статистические отличия в осложнениях между 1-м и 2-м классами отсутствуют.

С учетом сложности классификации острого холецистита 11 июля 2019 г. американские ученые в журнале Trauma Surgery & Acute Care Open опубликовали результаты исследований по использованию новой шкалы прогноза острого холецистита.

Принцип распределения пациентов с острым холециститом

В исследуемую группу были приглашены 1252 пациента, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. Больные, которым выполнена плановая холецистэктомия, имели билиарный панкреатит или холедохолитиаз или были госпитализированы по поводу консервативного лечения, были исключены из исследования. Остальные (677) пациентов были включены в анализ.

Получаемые данные: возраст, пол, наличие синдрома системной воспалительной реакции перед операцией, длительность хирургического вмешательства, длительность госпитализации и расходы на нее. Синдром системной воспалительной реакции определяли как наличие по меньшей мере двух из нижеследующих критериев до операции: температура ≤36 °C или>38 °C, количество лейкоцитов ≤4000/мкл или>12 000/мкл, частота сердечных сокращений>90 уд/мин, частота дыхание>20 вдохов/мин. Информацию о тяжести заболевания получали из операционных и патологоанатомических выводов.

На основе вышеприведенных данных пациентов распределили следующим образом:

• 1-й класс — симптоматическая желчнокаменная болезнь (т.е. отсутствует воспаление желчного пузыря);
• 2-й класс – острый холецистит;
• 3-й класс — гангренозный/некротический холецистит;
• 4-й класс — перфорация желчного пузыря или абсцесс.

80% пациентов относились ко 2-му классу шкалы прогноза острого холецистита, 16% — к 3-му классу. Холецистит 4-го класса отмечали у 1,2% больных, 1-го класса - у 3,2%.

Шкала прогноза острого холецистита начинается с класса пациентов с симптоматической желчнокаменной болезнью. У этих пациентов возможно наличие сильной тошноты и рвоты, но возможно наличие/отсутствие таких объективных признаков холецистита, как лейкоцитоз, увеличение стенки желчного пузыря или нарушение функции печени. Часто при оперативном вмешательстве у этих больных желчный пузырь имеет обычный неизменный вид. Они составляют значительную часть пациентов, требующих срочной холецистэктомии и ранних проявлений холецистита, вызванных длительной обструкцией желчного протока. В результате, согласно новой шкале прогноза острого холецистита, эта группа составляет 3,2% пациентов.

Гангренозный холецистит — относительно редкий диагноз, но влечет за собой значительную смертность при этой патологии. Чаще возникает у пожилых людей, больных сахарным диабетом, а также у пациентов, откладывающих обращение к врачу. Гангренозный холецистит распространен среди 20% пациентов с холециститом и составляет 16% среди участников исследуемой группы. Ученые выявили взаимосвязь между мужским полом и гангренозным холециститом: примерно 25% пациентов с холециститом 1-, 2- и 4-го класса - мужчины и 56% больных 3-го класса - лица мужского пола, что значительно больше, чем в других классах (p<0,001).

С повышением класса холецистита наблюдалось статистически значительное увеличение возраста, предоперационных признаков синдрома воспалительной реакции, продолжительности пребывания в больнице, случаев изменения хирургической тактики (переход на открытый доступ во время оперативного вмешательства), стоимости госпитализации, продолжительности операции.

Сравнение со шкалой прогноза острого холецистита AAST

При использовании в этой группе шкалы AAST значительную часть (96%) пациентов отнесли к 1-му или 2-му классу, 1% — к 3-му классу и только одному пациенту — к 4-му классу. В 5-й класс никого не включили. Это связано с современным менеджментом острого холецистита, где раннее распознавание и лечение является стандартом медицинской помощи, что приводит к профилактике тяжелой степени холецистита (например, гангрены, абсцесса, перфорации).

Все это свидетельствует о ненадежности шкалы прогноза острого холецистита AAST, поскольку объединяет первоначальные проявления в один класс и разделяет редкую перфорацию желчного пузыря на три класса.

Поэтому предложенная шкала прогноза острого холецистита в этом исследовании объединила все перфорации в один класс, что приводит к более точному прогнозированию результатов, чем шкала AAST.

Но недостатки этого исследования включают его ретроспективный дизайн, который может привести к ошибке в классификации, и проведение исследования в пределах одного медицинского учреждения, не отражающего население в целом. В будущем проведение многоцентрового проспективного исследования может подтвердить предложенную шкалу прогноза острого холецистита.

Обратите внимание на новую шкалу для диагностики острого перитонита.

Присоединяйтесь к нам вViber-сообществу, Telegram-каналы, Instagram, на страницеFacebook , а такжеTwitter, чтобы первыми получать самые свежие и самые актуальные новости из мира медицины.

• Siada S., Jeffcoach D., Dirks RC et al.(2019) A predictive grading scale for acute cholecystitis. Trauma Surgery & Acute Care Open, 11 июля, 4: e000324.

Екатерина Давиденко