Критическая ишемия нижних конечностей. Чем может помочь современная ангиохирургия?

Введение

Критическая ишемия нижних конечностей на фоне острого артериального тромбоза как острая клиническая ситуация, так и ее развитие при хронической стадии нарушения кровотока в нижних конечностях, сопровождается высоким риском развития значительного количества осложнений и смертностью, а в случае ургентной реваскуляризации — повышенным риском .Распространенная лечебная тактика обоих типов ишемии конечностей подразумевает применение антикоагулянтных средств с последующим хирургическим вмешательством для восстановления кровотока в зоне окклюзии артерий путем создания обходного шунта.Однако такая тактика у пациентов с острой тромботической ишемией, хотя и оправдана, сопровождается высоким риском вероятной ампутации конечности на уровне 10-70% и внутрибольничной летальностью до 15%. У пациентов с критической ишемией нижних конечностей частота ампутации после плановой хирургической реваскуляризации находится на уровне 20-25%, а 2-летняя смертность составляет около 50%.И хотя применение местного тромболизиса сопровождается гораздо лучшими клиническими результатами, чем хирургическая реваскуляризация, и является методом выбора при лечении пациентов с острой критической ишемией на фоне тромботической окклюзии, ее проведение не всегда возможно. Прежде всего, это те ситуации, когда преобладает значительная доля атероматоза в формировании окклюзивной бляшки.И даже если удается достичь определенного эффекта от проведения тромболизиса, риск повторного тромбоза остается достаточно высоким. Для его понижения выполняют дополнительно ангиопластику с установкой стентов. Это, в свою очередь, сопровождается риском рестеноза стента и ретромбоза, обусловленного гиперплазией интимы внутри самого стента.Решением проблемы могла бы стать механическая тромбэктомия как альтернативный метод лечения. Однако после ее выполнения в ближайшее время у некоторых пациентов возникает необходимость в профилактическом стентировании, что также в дальнейшем приводит к рестенозированию.Применение в комплексном лечении тромботических окклюзий вместе с механическими ретриверами баллонов-катетеров, покрытых веществом с антипролиферативным действием медленного высвобождения (DEB-баллон), может противодействовать формированию рестеноза в области дилатации и лишить необходимости дополнительно устанавливать стент.Однако насколько часто такая лечебная тактика технически возможна, особенно у больных со сложной сосудистой анатомией, и насколько эффективной может быть механическая тромбэктомия, не усиленная имплантациями стента в долгосрочной перспективе, на сегодняшний день не известно.

Именно для изучения этого вопроса проведено одноцентровое сравнительное исследование с целью оценить целесообразность, безопасность и эффективность механической тромбэктомии с последующим применением ДЭБ-баллона для восстановления кровотока при острой тромботической или хронической критической ишемии нижних конечностей в бедренно-подколенном сегменте.Исследование выполнено под руководством Павла Латажа (Paweł Latacz), результаты опубликованы в журнале Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques (Видеохирургия и другие мини-инвазивные техники) в 2019 г.

Материал и методы исследования

Для исследования были привлечены пациенты с острой тромботической ишемией или хронической критической ишемией нижних конечностей вследствие артериальной окклюзии бедренно-подколенного сегмента, которым проводили ¦вмешательство по восстановлению кровотока с использованием устройств механической ротационной тромбектомии sup>S "Straub Medical AG", Wangs, Швейцария). Всего прооперирован 51 пациент: 26 мужчин и 25 женщин, средний возраст составил 69,1±11,6 года. У 13 (25,5%) пациентов диагностирована острая дистальная окклюзия бедренно-подколенного сегмента; 6 (46,2%) из которых предварительно было проведено стентирование, которое не имело успеха. У 38 (74,5%) пациентов отмечали состояние критической ишемии нижних конечностей атеротромботического происхождения. В этой группе было 5 (13,2%) человек после предварительно выполненной баллонной ангиопластики и 18 (47,4%) — с хронической реоклюзией предварительно установленных стентов. Степень ишемии по классификации Резерфорда у большинства пациентов соответствовала 4–5-му классу — у 21 и 25 пациентов соответственно. У 5 пациентов диагностированы тяжелые ишемические язвы мягких тканей конечностей, что соответствовало 6-му классу ишемии. Технический успех механической ротационной тромбэктомии определялся при отсутствии соответствующего послепроцедурного остаточного стеноза на уровне 50%. Коэффициент проходимости при первичной ангиоппластике считался удачным при уровне остаточного стеноза на уровне 30%. Клинические показания к механической ротационной тромбэктомии включали:

• окклюзия и/или критический стеноз дистального отдела бедренной артерии или подколенной артерии (с привлечением ее ветвей или без);
• атеросклеротические, атеротромботические и атероаневризматические поражения;
• первичные поражения и вторичные поражения после предварительной баллонной ангиопластики или имплантации стента.

В исследовании больные с критической ишемией нижних конечностей эмболического генеза не привлекались.

Технические особенности вмешательства

Эндоваскулярные вмешательства выполнялись с ipsi- или контралатерального бедренного доступа. Перед вмешательством пациенты получали 300 мг клопидогреля и 75 мг ацетилсалициловой кислоты. Во время выполнения процедуры вводили нефракционированный гепарин, кратность введений которого зависела от длительности процедуры. Длина ротаблатора составляла 110-135 см, диаметр - 6 Fr. Для проведения ротаблатора в участок интереса – стенотической бляшки – использовали проводники со специальным покрытием для лучшей проходимости мест сужений диаметром 0,018«. Для достижения положительного результата – снижения уровня сужения – выполняли 2–6 проходов. После, по меньшей мере, двух проходов ротаблатора выполняли контрольную контрастную ангиографию. Если остаточный стеноз составлял ≥50%, дополнительно выполняли баллонную ангиопластику сужения. После достижения цели - уменьшения стенотического сужения до ≤40 и отсутствия признаков дисекции - место интереса обрабатывали, разместив дополнительно ДЭБ-баллон, покрытый паклитакселом. Эта тактика оказалась возможна у 24 (49,0%) пациентов. Однако у 25 (51,0%) больных ее применение было проблематичным, поскольку воспрепятствовали остаточные стенозы артерий или тяжелая степень дирекции (степень С и выше). Этой категории пациентов для достижения положительного эффекта дополнительно проведено стентирование. Кроме того, у 6 (11,8%) из этих пациентов, которые имели более 60% остаточного стеноза после баллонной ангиопластики и/или признаки периферической микроэмболизации сосудистого русла, проведен дополнительный курс тромболизиса с применением альтеплазы: болюс 5 мг с последующей внутривенной инфузией 15 /12 ч.

Полученные результаты

Успешное восстановление кровотока разной степени качества только от применения ротаблатора достигнуто у 20 (19,6%) пациентов. Однако для получения полного восстановления кровотока по заявленным параметрам необходимы были дополнительные меры. У 49 (97,1%) пациентов этого удалось добиться после дополнительной баллонной ангиопластики и стентирования. У 2 (4,1%) пациентов восстановить адекватную перфузию конечности не удалось, что потребовало ампутации конечности в связи с развитием гангрены. У обоих пациентов, кроме окклюзий дистальной бедренной и подколенной артерии, были окклюзии ветвей подколенной артерии без сформированного коллатерального кровотока. На госпитальном этапе зарегистрирован один летальный исход вследствие внутримозгового кровоизлияния, связанного с инфузией альтеплазы, что соответствовало смертности 2,0%. Среди осложнений, успешно устраненных, у 5 (9,8%) пациентов выявляли дистальную эмболизацию периферического артериального русла и перфорацию артерии с кровотечением. В первом случае после применения ретривера эмболы были удалены, во втором случае дефект устранен установкой покрытого стента. В течение 12 мес наблюдения у всех 48 пациентов развития негативных событий не наблюдалось смерть, инфаркт миокарда, инсульт или ампутация конечностей не зафиксированы. У большинства пациентов состояние перфузии нижних конечностей было удовлетворительным, без признаков критической ишемии. Лишь 1 (2,1%) пациент отмечал боль в покое, а 7 (14,6%) – наличие перемежающейся хромоты. У больных с трофическими язвами нижних конечностей ишемического генеза не зафиксировано. У 13 (27,1%, за исключением умерших и лиц, которым выполнена ампутация конечностей) пациентов, у которых была остаточная ишемия по данным дуплексной сонографии, отмечали признаки окклюзии или тяжелые стенозы артерий-мишеней. Такую клиническую картину в основном отмечали у пациентов, которым дополнительно проведены интервенционные вмешательства (12 конечностей). При этом гемодинамически значимый рестеноз развился только в одном случае. Повторные стенотические осложнения также являлись более характерным явлением у лиц, которым дополнительно для восстановления проходимости артерии имплантировали стент. Их было 10 (45,5%) и 3 (12,5%) человека, которым провели ДЭБ-процедуру. Риск повторного рестенозирования был выше у пациентов с хронической критической ишемией нижней конечности по сравнению с лицами, у которых наблюдалась острая тромботическая окклюзия: 11 (30,6%) и 2 (16,7%) соответственно. Пациенты, которые имели периферическую эмболизацию или нуждались в ≥4 этапах ротаблаторного прохода стенотического сужения, имели существенно более высокий риск развития рестеноза/окклюзии (5,6 и 5,0; p=0,018 и 0,025 соответственно). В завершение авторы исследования пришли к следующим выводам:

Кратко- и среднесрочные результаты лечения пациентов с критической артериальной ишемией нижних конечностей бедренно-подколенного сегмента с применением методики ротаблаторного механического удаления тромботических масс, которые приводили к окклюзии артерии с дополнительным применением ДЕБ-баллонов. /p>

Его применение у соответственно отобранных пациентов с протяженным поражением бедренной и подколенной артерии с клиникой острой ишемии обеспечивает восстановление кровотока и уменьшение выраженности признаков ишемии у большинства пациентов.

Дополнительное применение DEB-баллонов обеспечивает восстановление кровотока без риска раннего и удаленного рестенозирования лучше, чем методика с применением стентов.

Присоединяйтесь к нам в Viber-сообществе, Telegram-канале , Instagram, на странице Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

• Latacz P., Simka M., BrzegowyP. и другие. (2019) Механические ротационные тромбоциты с ротарейскими системами укрепляются с разрушительным balon angioplasty versus stenting for treatment of acute thrombotic and critical limb ischaemia in femoropopliteal segment. Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques, 14(2): 311–319. DOI: https://doi.org/10.5114/wiitm.2018.80006.

Александр Осадчий