Нейропатические боли: современная тактика и терапия первой линии

Нейропатические боли (НБ), вызванные поражением соматосенсорной системы, являются распространенным патологическим состоянием в практике врачей разных звеньев оказания медицинской помощи.Распространенность НБ оценивают в 4–8%, что связано со старением населения, ожирением, распространением постгерпетической невралгии и диабетической нейропатии (ДН). Определенные аспекты обследования и лечения пациентов с онкологической патологией также приводят к возникновению вторичного НБ.

В соответствии с современными рекомендациями, габапентиноиды (габапентин и прегабалин), трициклические антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина рекомендуют как первую линию терапии.Трамадол и опиоиды рассматривают как препараты второй линии в связи с повышенной сложностью наблюдения пациентов, риском развития неблагоприятных побочных эффектов, медицинских осложнений и зависимости. Каннабиноиды рекомендуют как агенты третьей линии, поскольку недостаточно качественных исследований, подтверждающих их эффективность и безопасность.К препаратам четвертой линии относят метадон, противосудорожные препараты с низкими показателями эффективности (ламотриджин, лакосамид), тапентадол и ботулинический токсин. Существует ограниченное количество рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих эффективность комбинированной терапии.

НБ может быть опосредован центральными (инсульт, рассеянный склероз) и периферическими (ДН, постхирургическая боль) причинами. Часто пациенты описывают НБ, сопровождающееся ощущениями жжения, покалывания и прохождения электрического тока.

Инструменты скрининга, такие как опросник для диагностики вида боли (Douleur Neuropathique 4 questions — DN4), Лидская шкала оценки нейропатической боли (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs — S-LANSS) .Электромиография и исследования нервной проводимости могут давать доказательства травмы нерва, но могут быть нечувствительными при нейропатии мелких волокон (Mu A. et al., 2017).

Прегабалин одобрен для терапии НБ, связанного с диабетической периферической нейропатией, травмой спинного мозга и постгерпетической невралгией (Abou-Khalil B.W., 2019).Применение прегабалина при фибромиалгии позволяет снизить выраженность болевого синдрома и тревожность пациента. Таким образом, препарат назначают для терапии при НБ у взрослых при поражении как периферической, так и центральной нервной системы (ЦНС).Прегабалин структурно схож с ингибиторным нейротрансмиттером гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК), но имеет существенное преимущество – он модифицирован в липофильное состояние для усиления диффузии через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Отметим, что прегабалин непосредственно не связывается с рецепторами ГАМК-А или -В и не метаболизируется к агонисту рецептора ГАМК.На животных моделях прегабалин связывается с α-2-δ-субъединицей кальциевых каналов на пресинаптической мембране нейронов ЦНС, снижает индуцированный деполяризацией поток кальция в клетки и таким образом уменьшает высвобождение возбудимых нейротрансмиттеров. Это действие может объяснять его обезболивающее и противосудорожное действие.Прегабалин не обладает активностью в отношении натриевых каналов, дофаминовых, серотониновых, опиатных рецепторов и, что не менее важно, не изменяет активность циклооксигеназы.

Прегадол— отечественный препарат, действующим веществом которого является прегабалин в форме капсул по 75 м и 150 мг, — применяют перорально, после чего он достигает пиковых концентраций в плазме крови в течение 1,5 ч и поддерживает относительно стабильную концентрацию в течение 24–48 часов. При этом абсорбция прегабалина не зависит от дозы.Прегабалин легко проходит через ГЭБ и выводится преимущественно в неизмененном виде (метаболизируется <2% препарата) с помощью экскреторной функции почек. У пациентов с нормальной функцией почек средний период полувыведения составляет 6,3 часов.

Прегабалин можно применять 2 раза в сутки благодаря более линейной фармакокинетике по сравнению с габапентином, который принимают 3 раза в сутки (Mu A. et al., 2017). Как правило, инициация терапии происходит с приема 50-75 мг прегабалина в сутки, в течение 1 недели можно повышать дозу до 150 мг/сут.Если врач принимает решение об отмене приема прегабалина, рекомендуется постепенно снижать дозу в течение 1 нед. По результатам исследования применения прегабалина в дозе 600 мг/сут не выявлено обеспечения значительной дополнительной пользы, но установлен худший ответ пациента на терапию вследствие появления побочных эффектов (Cross A.L., Sherman A.l., 2019).

Максимальная терапевтическая доза прегабалина при диабетическом НБ составляет 300 мг/сут, начальная доза — 50 мг 3 раза в сутки.

Рекомендуемая терапевтическая доза при травматическом поражении спинного мозга составляет 150–600 мг прегабалина в сутки. Начинать терапию следует с 75 мг 2 раза в сутки.Пациенты с субптимальным обезболиванием через 2–3 нед терапии прегабалином в дозе 150 мг 2 раза в сутки могут быть переведены на дозу 300 мг 2 раза в сутки. При травме спинного мозга облегчение боли отмечают уже через 1 неделю после начала терапии. Однако при этой патологии рекомендуется продолжать терапию в течение 4–6 нед, если у пациента не возникает побочных реакций.

Рекомендуемая терапевтическая доза прегабалина при постгерпетической невралгии составляет 150–300 мг/сут, разделенная на 2–3 приема. Дозу можно повысить до 300 мг/сут в течение 1 недели после начала лечения. Пациентам с субптимальным облегчением боли через 2–4 нед лечения прегабалином в дозе 300 мг/сут можно повысить дозу до 600 мг/сут, разделенную на 2–3 приема (Cross A).L., Sherman A.l., 2019).

Согласно данным Кокрейновского обзора, установлена ​​эффективность прегабалина в терапии при постгерпетической невралгии, ДН и смешанного или неклассифицированного посттравматического НБ. Отсутствуют убедительные доказательства эффективности при нейропатии, ассоциированной с инфицированием вирусом иммунодефицита человека.Доказательства эффективности прегабалина при центральном НБ недостаточны (Derry S. et al., 2019).

Рекомендуемая терапевтическая доза при фибромиалгии составляет 300–450 мг/сутки, начальная — 150 мг/сутки, разделенная на 2 приема. Дозу можно повысить до 300 мг/сут в течение 1 недели после начала лечения.Пациентам с субптимальным обезболиванием при приеме 300 мг/сут допустимо повысить дозу до 450 мг/сут, разделенную на 2 приема (Cross A.L., Sherman A.l., 2019).

Согласно данным Кокрейновского осмотра, один из 10 пациентов с сильной или умеренной болью, связанной с фибромиалгией, сообщил о значительном снижении интенсивности боли на ½ или ½ от предыдущего состояния в течение 12–26 нед терапии — достаточно приемлемый. с фибромиалгией. Доза прегабалина при этом составляла 300–600 мг/сут.Побочные эффекты возникали у 8–9 человек из 10, часто в процессе адаптации к лечению. Основными побочными эффектами были головокружение, сонливость, увеличение массы тела, периферические отеки. Серьезные побочные эффекты прегабалина отмечены не чаще, чем у плацебо: в 1–2 случаях с 100 (Derry S. et al., 2016).

Отметим, что сомнолентность, головокружение, отеки и увеличение массы тела являются распространенными побочными эффектами габапентиноидов и могут требовать снижения начальной дозы и медленного титрования, особенно в лиц пожилого возраста.

Список использованной литературы

• Abou-Khalil B.W. (2019) Update on Antiepileptic Drugs 2019.Continuum (Minneap Minn), 25(2): 508–536.
• Кросс А.Л., Шерман А.Л. (2019) Pregabalin. May 1 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470341/).
• Derry S., Bell R.F., Straube S. et al. (2019) Pregabalin для neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst. Rev., 1: CD007076.
• Derry S., Cording M., Wiffen P.J. et al. (2016) Pregabalin for pain in fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst. Rev., 9: CD011790.
• Му А., Weinberg E., Moulin D.E., Clarke H. (2017) Pharmacologic management of chronic neuropathic pain: review of Canadian Pain Society consensus statement. Canad. Fam. Phys., 63(11): 844-852.

Маргарита Марчук