Хронический панкреатит: Европейские рекомендации по диагностике и лечению

Введение

Европейское общество желудочно-кишечной эндоскопии (European Society of Gastrointestinal Endoscopy - ESGE) выступило организатором и координатором согласованной работы творческой группы, а также назначение ее руководителя, непосредственно участвовавшего в формировании авторского коллектива проекта и координационной группы для написания рекомендаций лечения при хроническом панкреатите (ХП) Сформированные координационной группой рабочие подгруппы во главе с собственным руководителем формировали ключевые вопросы, требующие решения. Ее обязанностью также был систематический поиск литературы для подготовки научно обоснованных доказательных данных согласно поставленным вопросам. Поиск литературы проводился в научнометрических базах данных MEDLINE и Embase с обнаружением новых публикаций с января 2012 г., которые касались диагностики и лечения ХП, опубликованных на английском языке. Произведенные и обоснованные предложения каждой рабочей группой были заявлены для совместного обсуждения во время встречи в Брюсселе, Бельгия, в июне 2017 г. на заседании ESGE. И после совместного одобрения были предложены согласительной группой для издания обновленных рекомендаций в августе 2018 г. Рекомендации действуют до следующего просмотра в 2022 г. Материалы подготовлены при содействии председателя координационного совета Дюмонсо Жан-Марка («Эндоскопия») в 2019 г.

1. ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ: ПЕРВООЧЕРГОВЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Рекомендация

А. ESGE предлагает проводить эндоскопическую терапию и/или экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию (ESWL) как терапию первой линии при болевой форме неосложненного ХП при нарушении проходимости панкреатического протока головки или тела поджелудочной железы. Клиническую эффективность терапии следует ожидать через 6–8 нед; в случае если она оказывается неудовлетворительной, ситуацию следует разрешить при совместном обсуждении дальнейшей лечебной тактики в рамках мультидисциплинарной команды, рассмотрев при этом вариант хирургического вмешательства. (Слабая рекомендация, качество доказательств низкое.)

Б. Для получения максимально положительного клинического результата от проведения первичного или долгосрочного применения эндоскопической терапии и ESWL с ожидаемой длительной ремиссией подбор пациентов должен быть тщательным с учетом определенных факторов: отсутствие стриктуры главного протока поджелудочной железы (ГППС); короткий срок течения ХП и непродолжительный период обострения; клиника умеренного болевого синдрома; отказ от курения и употребления алкоголя. После стабилизации процесса в обязательном порядке должен рассматриваться вопрос полного восстановления проходимости панкреатического протока: удаление камней и проведение стентирования в зоне формирования стриктур. (Слабая рекомендация, качество доказательств низкое.)

В. Для исключения рака поджелудочной железы и планирования дальнейшей лечебной тактики необходимо выполнить высококачественное компьютерно-томографическое сканирование поджелудочной железы и/или магнитно-резонансную томографию с холангиопанкреатографией. (Слабая рекомендация, качество доказательств низкое.)

2. ТАКТИКА У БОЛЬНЫХ КАЛЬКУЛЬОЗНЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Образование камней в поджелудочной железе может происходить непосредственно в силу разных причин с равномерным кальцинированием, а также проявляться как рентгенонэконтрастные белковые пробки, которые могут в дальнейшем течении заболевания кальцинироваться. Подавляющее большинство камней поджелудочной железы кальцинированное и рентгеноконтрастное; их распространенность растет с течением времени, достигнув примерно 50 и 100%, через 5 и 14 лет соответственно после начала заболевания. Чаще они возникают у мужчин, злоупотребляющих алкоголем и курящих. Камни поджелудочной железы у больных ХП, которым проводили эндоскопическую терапию и/или ESWL, единичны у 10–62% пациентов; чаще локализуются в головке поджелудочной железы и имеют средний размер 10 мм. У 50% пациентов также выявляются сопутствующие стриктуры протока. Успешно проведенная литотрипсия ассоциирована при достижении фрагментации камней до размера 2–3 мм и определяется как «клиренс успеваемости»: полный, частичный или неудачный. Соответственно, очистка от камней составляет>90, 50–90 или <50%.

Доказано, что ESWL более эффективный и менее травматический метод, чем эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERХПГ) (почти втрое), а частота успешного удаления камней после литотрипсии с применением эндоскопического вмешательства превышает 9%.

Рекомендация

А. Рекомендуется проведение методом ESWL измельчения и удаления рентгеноконтрастных камней, которые вызывают обструкцию ГППС размером>5 мм, размещенных в головке/теле поджелудочной железы. Рентгенонеконтрастные камни, белковые пробки размером ≤5 мм удаляют при проведении EРХПГ. (Сильная рекомендация, качество улик умеренное.)

Б. В случае если после выполнения методом ESWL полной спонтанной очистки от камней не достигнуто, дополнительное проведение EРХПГ нецелесообразно и не рекомендуется. (Слабая рекомендация, умеренное качество показаний.)

3. ESWL: ТЕХНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ОСЛОЖНЕНИЕ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Фрагментация камней поджелудочной железы достигается примерно у 90% пациентов. Иногда это требует нескольких (до 8) сеансов ESWL. Большее количество сеансов может быть связано с большим размером камней, их значительным количеством или их размещением в зоне стриктур протока поджелудочной железы. Произведенное перед ESWL стентирование может значительно повысить эффективность литотрипсии и позволяет уменьшить мощность волнового луча. При единичных камнях, размещенных в головке поджелудочной железы, дополнительное применение секретина перед процедурой и отсрочка EРХПГ>2 суток также ассоциировано с повышением клиренса очищения. Успешность процедуры напрямую зависит от опыта: она выше, где ее проводят часто.

Среди возможных осложнений, сопровождающих процедуру, чаще всего возникает острый панкреатит с частотой 4,2%.

Среди преходящих и менее частых осложнений зафиксированы: бессимптомная гиперферментемия, гематурия, поражение слизистой желудочно-кишечного тракта. Эти явления обычно не имели дальнейшего клинического развития. Однако некоторые нуждались в дополнительном вмешательстве, это, прежде всего, стеноз Фатерова сосочка и перфорация с кровотечением, составляющие до 1,1% случаев. Противопоказаниями к ESWL являются нарушения коагуляции, беременность и наличие в области распространения волн сосудов с признаками кальцинирования стенки, легочной гипертензии, имплантированных кардиовертеров-дефибрилляторов и кардиостимулятора.

Рекомендация

В случае если дистанционная литотрипсия ESWL невозможна (ограниченная зона для волн) или фрагментация камня неполная, необходимо провести эндоскопическую контактную литотрипсию. (Слабая рекомендация, качество доказательств низкое.)

4. НАЛИЧИЕ СТРИКТУР ГППС

Стриктуры протока поджелудочной железы делят на доброкачественные и злокачественные, единичные и множественные, доминирующие и недоминирующие. Доминирующая стриктура определяется как приводящая к расширению приточного участка ГППС ≥6 мм в диаметре. Размещение стента в области сужения, вызванного доминантной стриктурой, рассматривается во многих исследованиях как предпосылка для дальнейшего успешного лечения при болевом синдроме ХП и успешного проведения литотрипсии.

Рекомендация

Для терапии в случае болевого синдрома при ХП, вызванного наличием доминантной стриктуры ГППС, следует применить пластиковый стент 10 Fr в течение одного года непрерывно. Визуализация его функционирования должна производиться не менее 1 раза в 6 мес. При хорошем клиническом результате стент требует замены в течение срока функционирования при признаках дисфункции. В случае необходимости дополнительного дренирования симптоматических стриктур необходимо рассмотреть вопрос дополнительного стентирования или хирургического вмешательства. (Слабая рекомендация, качество доказательств низкое.)

5. СТЕНТИРОВАНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Эффективность и целесообразность предыдущей папилосфинктеротомии перед установкой стента в ГППС не изучались. Однако есть сообщение о том, что метод целесообразен для получения хорошего дренирования желчи или потребности ревизии ГППС. Среди стентов, применяемых для стентирования протока поджелудочной железы, однозначно привлекательной конструкции не обнаружено. Они разные: прямые, S-образные, с крылышками и боковыми отверстиями. Доказано также, что стенты большего размера — 10 Fr в противовес ≤8,5 Fr — приводили к более низкой частоте рецидива болевого синдрома. Экономическая целесообразность стентирования по сравнению с оперативным лечением, если уход за стентом длился один год, были одинаковыми. Однако появлялась разница и становилась более весомой, если обслуживание требовало более длительного времени.

Среди осложнений сообщается о развитии легкого панкреатита и повышении интенсивности боли в ранний период после вмешательства в среднем у 6,2% (диапазон — 4–39%) пациентов. Сепсис, холангит и постсфинктеротомическое кровотечение развились у 1,5% пациентов. Часто происходит также миграция и окклюзия стентов, что требует эндоскопического повторного вмешательства (20–55% пациентов).

Потенциальные показания для проведения видеоассистированного эндосонографического дренирования ГППС возникают при развитии ее симптоматической обструкции и невозможности проведения папилосфиктеротомии при ЭРХПГ. Иными словами, методика заключается в дренировании ГППС через стенку желудка или двенадцатиперстной кишки и антеградной ЭРХПГ. Альтернативной может стать интрамуральная установка пластикового стента с дренированием в полость желудка. Частота неудачных вмешательств составляет 10% как соответствующее количество осложнений. Однако все описанные осложнения не сопровождаются развитием летальных исходов.

Рекомендация

Стентирование и дренирование ГППС рекомендуется выполнять только в центрах узкоспециализированной помощи с большим объемом и опытом таких вмешательств. (Сильная рекомендация, качество доказательств низкое.)

6. МЕНЕДЖМЕНТ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ПРИ ПСЕВДОКИСТАХ (ПК)

Примерно треть больных ХП имеют сформированные ПК. Эндоскопическая терапия при ПК заключается в создании оттока содержимого кисты в пищеварительный канал. Этого можно достичь разными методами: через стенку пищеварительных органов («трансмуральный дренаж»), через сосочек Фатера («транспапиллярный дренаж») или их комбинацией. Транспапиллярный дренаж ПК возможен только в том случае, если ПК имеет соединение с ГППС, что происходит в 50% случаев. Технический и клинический успех обычно обусловлен несколькими факторами: удачным проведением хотя бы одного стента между кистой и пищеварительным органом и уменьшения ПК до 2 см после дренирования.

Рекомендация

А. Хирургическое лечение рекомендуется при наличии симптоматических ПК, которые вызывают боль в животе, непроходимость желудка, ощущение чрезмерного переполнения после еды, похудение и желтуха или развитие осложнений (инфекция, кровотечение, разрыв кисты или формирование интраабдоминальных свищей.)

Б. Чрескожное эндоскопическое дренирование или хирургическое вмешательство рекомендовано для лечения при наличии неосложненных ПК при благоприятных условиях проведения процедуры. (Сильная рекомендация, умеренное качество улик.)

В. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография после введения секретина показана для определения характера секреторной активности и анатомии ГППС перед эндоскопическим дренированием ПК. (Слабая рекомендация, низкое качество доказательств.)

Г. Транспапиллярный дренаж проводят при малых (<50 мм) ПК, имеющих сочетания с ГППС и размещенные в головке или теле поджелудочной железы, а трансмуральный дренаж — для других псевдоцистов. (Слабая рекомендация, низкое качество доказательств.)

Г. Рекомендуется применять эндосонографию для выполнения трансмурального дренирования ПК. (Сильная рекомендация, умеренное качество улик.)

Д. Использовать пластиковые стенты для конвексного трансмурального дренирования ПК. Применение саморасширяющегося стента возможно только при планировке удаления пластикового стента в течение 6 нед. (Слабая рекомендация, низкое качество доказательств.)

Есть. Удалять трансмуральные пластиковые стенты можно только после 6 недель при подтвержденной регрессии ПК поджелудочной железы и доказанной проходимости ГППС, поскольку более длительный срок может привести к развитию синдрома отключенного ГППЗ. (Сильная рекомендация, низкое качество улик.)

Э. У пациентов с портальной гипертензией рекомендуется применять эндосонографический контроль для трансмурального дренирования ПК. В случае имеющейся интимной спайки ПК со стенкой артерии, последняя должна быть предварительно эмболизирована. (Сильная рекомендация, низкое качество улик.)

7. НАРУШЕНИЕ УТЕКА ЖЕЛЧИ ЧЕРЕЗ ОБЩИЙ БИЛИАРНЫЙ ПРОТЕК

Рекомендация

А. Предлагается выполнение ЭРХПГ и стентирование (при наличии нарушения билиарной проходимости ≥4 нед с клиническими признаками желтухи, повышением уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови в 2–3 раза выше верхнего предела нормы и/или билирубина) для достижения декомпрессии желчи посредством размещения стента. Если доказано, что обструкция вызвана фиброзом, а не воспалительным отеком, стент следует оставить на более длительный срок. Если ситуация в течение года не улучшается, необходимо решить вопрос об оперативном вмешательстве.

Б. Возможно использование нескольких пластиковых стентов для временного дренирования или покрытых саморасширяющихся стентов с той же целью для лечения доброкачественных билиарных стриктур. (Слабая рекомендация, умеренное качество доказательств.)

Присоединяйтесь к нам в Viber-сообществе, Telegram-канале , Instagram, на странице Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

• Dumonceau J.-M., Delhaye M., Tringali A.et al. (2019) Эндоскопические изменения в хронической pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline — Updated. August 2018. Endoscopy, 51(02): 179-193. DOI: 10.1055/a-0822-0832.

Александр Осадчий