Кишечная непроходимость: правильная диагностика и лечение

Тонко- и толстокишечная непроходимость является причиной примерно 15% госпитализаций больных с острой абдоминальной болью в США, и в ~20% отпадков пациенты нуждаются в немедленном хирургическом вмешательстве.Кишечная непроходимость уносит почти 30 000 жизней каждый год.

Этиология кишечной непроходимости обусловлена ​​механическим препятствием или сдавливанием просвета кишки извне. Адинамическая подвздошная кишка и псевдообструкция толстой кишки обусловлена ​​отсутствием двигательной функции кишечника.Псевдообструкция и адинамическая непроходимость толстого кишечника могут быть вызваны лекарственными средствами, травмой, в послеоперационный период, нарушением обмена веществ и другими разными основаниями.

В 90% случаев обструкция тонкой кишки вызвана спайками, грыжами и новообразованиями.Злуковая непроходимость тонкой кишки составляет 55-75% случаев, тогда как на остальные выпадают грыжи и опухоли тонкого кишечника. Непроходимость толстой кишки возникает у больных с раком примерно в 60% случаев; причиной 30% является затруднение и дивертикулярная болезнь. Другие разные причины (карциноматоз, эндометриоз, воспалительные заболевания кишечника и т.д.) составляют 10-15% обструкций кишечника.

Итальянские ученые описали тактику лечения пациента с острой болью в животе, возникшей вследствие кишечной непроходимости, для лучшей ориентации врачей первичной медико-санитарной помощи. Данный осмотр посвящен лечению при непроходимости кишечника за исключением механической обструкции двенадцатиперстной кишки.Результаты обзора опубликовали в журнале World Journal of Emergency Surgery в апреле 2019 года.

Клинический случай

81-летняя женщина с артериальной гипертензией и аппендэктомией в анамнезе, выполненной лапаротомным методом, когда ей было 12 лет, доставлена ​​в отделение неотложной помощи с периодической острой болью в животе и рвотой. Последняя дефекация была 2 дня назад.Постоянно принимает только 80 мг валсартана в день. Температура тела 37,5°С, и все жизненные параметры в норме. Выявляется боль и локализованная напряженность мышц передней брюшной стенки в правом нижнем квадранте. Лабораторные анализы в норме, за исключением повышенного в крови уровня лейкоцитов 14×10⁹ед/л.

Полная история болезни вместе с физикальным обследованием и лабораторными исследованиями должна осуществляться после перевода пациента в отделение неотложной помощи. Пациентку следует спросить о последней дефекации/отхождении газов из кишечника.Предварительное оперативное вмешательство в органах брюшной полости в анамнезе имеет 85% чувствительность и 78% специфичность для прогнозирования развития непроходимости тонкого кишечника. Предшествующие эпизоды дивертикулита или хронический запор в анамнезе (долихосигма) могут свидетельствовать о стенозе при дивертикулярной болезни и затруднении кишечника соответственно.Предшествующие эпизоды ректального кровотечения и непонятная потеря веса наводят на мысль о колоректальном раке. Сопутствующие сердечно-сосудистые или респираторные заболевания почек или печени также требуют осторожности, поскольку они могут повышать риск развития хирургических патологий и могут влиять на стратегии лечения.Лекарство, влияющее на перистальтику, может вызвать псевдообструкцию и адинамичную кишечную непроходимость.

В начале развития непроходимости кишечника возникает приступ колики в животе, что вызывает боль из-за повышения моторики кишечника для преодоления обструкции. Боль позже становится постоянной, что объясняется уменьшением перистальтики и расширением просвета кишечника.Боль может быть интенсивной и не поддаваться лечению анальгетиками в случае ишемии (затруднение тонкой/толстой кишки) или перфорации.

Тошнота и рвота — более ранние жалобы и чаще беспокоят пациентов с непроходимостью тонкой кишки.Исследование брюшной полости может выявить вздутие живота (внезапное начало при затруднении кишок или прогрессирующее течение в случае колоректального рака), а признаки перитонизма, напротив, связаны с наличием ишемии и/или перфорации.

Каждое грыжевое отверстие (пупочное, паховое, бедренное) и все рубцы после лапаротомного/лапароскопического разреза должны быть тщательно исследованы.Пальцевое ректальное обследование и ректоскопия важны для выявления крови или ректальной массы, что приводит к мысли о колоректальном раке.

Анамнез и клиническое обследование могут быть очень тяжелыми у пожилых или пациентов без сознания. У этих больных принципиальна оценка показателей жизнедеятельности: тяжелая непроходимость кишечника может вызвать гиповолемический, а перфорация — септический шок.Аномальные жизненные признаки или внешний вид пациента, включая выражение лица, цвет кожи и температуру тела, а также измененную умственную активность должны предупреждать врача, что пациент может находиться в критическом состоянии. К наиболее распространенным признакам шока относят тахикардию, тахипное, снижение температуры кожи конечностей, пятнистую или цианотическую окраску кожи, олигурию.

В качестве первых лабораторных исследований предлагается проведение развернутого анализа крови, исследование показателей функции почек и электролитов (для исключения ОПН), а также исследование функции печени.Низкие уровни бикарбонатов в крови, низкий рН артериальной крови, высокий уровень лактата, выраженный лейкоцитоз и повышенный уровень амилазы в крови могут быть полезны в диагностике ишемии кишечника. Коагулограмму также следует проверять из-за потенциальной необходимости в проведении экстренных операций.

Диагностика кишечной непроходимости

Поддерживающая терапия должна начинаться как можно скорее с внутривенным введением кристаллоидов, противорвотных средств. Рекомендуются глюкозосолевые и сбалансированные изотонические кристаллоидные растворы для замещения жидкости в организме, содержащие дополнительный калий в эквивалентном объеме до потерь пациента.Отсасывание желудочного содержимого назогастральным зондом может быть полезным с точки зрения диагностики для анализа желудочного содержимого (фекальный желудочный аспират характерен для непроходимости дистального отдела тонкой кишки или непроходимости толстой кишки) и также терапевтически важным для предотвращения аспирации. Катетер Фолея также должен быть введен для контроля мочеотделения.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости

При рентгенографии органов брюшной полости диагностируется непроходимость тонкой кишки у 50–60% пациентов, неубедительные результаты наблюдаются у 20–30% и не обнаруживают точные отклонения у 10–20% пациентов.В одном из исследований при осмотре 140 случаев подозрения на непроходимость толстой кишки, рентгенография органов брюшной полости имела 84% чувствительности и 72% специфичности.

Контрастная обзорная рентгенография

Водорастворимая контрастная клизма имеет 96% чувствительность и 98% специфичность при диагностике непроходимости толстой кишки, но не может подтвердить причину обструкции.

Исследование непроходимости тонкой кишки благодаря водорастворимым пероральным контрастным веществам широко используется у пациентов для неоперативного менеджмента тонкокишечной непроходимости. Несколько систематических осмотров и метаанализов установили в пользу водорастворимых контрастных веществ в диагностическом исследовании злуковой непроходимости тонкой кишки.Если контрастное вещество не достигло толстой кишки на рентгеновском исследовании брюшной полости через 24 часа после введения, это свидетельствует о неэффективности консервативного лечения. Многочисленные исследования показали, что использование водорастворимых контрастных веществ предполагает необходимость хирургического вмешательства.

Введение водорастворимых контрастных веществ при злуковій непроходимости тонкой кишки безопасно с точки зрения заболеваемости и смертности, однако сообщалось о побочных эффектах вследствие их применения. Потенциально опасными для жизни осложнениями являются аспирационная пневмония и отек легких.Во избежание этих осложнений контрастное вещество следует вводить после адекватной декомпрессии желудка через назогастральный зонд.Другим потенциальным неблагоприятным эффектом является то, что водорастворимые контрастные вещества, благодаря более высокой осмолярности, могут дополнительно обезвоживать пациента с непроходимостью тонкой кишки, смещая жидкости организма в просвет кишки; у некоторых детей и пожилых взрослых потеря жидкости может быть достаточной, чтобы вызвать шокоподобное состояние.

Контрастное вещество можно вводить в дозе 50–150 мл, перорально или через назогастральный зонд. Практика введения водорастворимого контраста в течение 48 ч может снизить риск как аспирационной пневмонии, так и дегидратации. Хотя были поставлены в известность жидкие анафилактические реакции после применения пероральных контрастных веществ.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Тонкокишечную непроходимость можно диагностировать благодаря УЗИ при наличии расширенных (>2,5 см) петель кишки и при понижении или отсутствии активности перистальтики. Использование УЗИ в диагностике непроходимости тонкой кишки имеет 90% чувствительность и 96% специфичность.Компьютерная томография (КТ) явно превосходит УЗИ с точки зрения этиологического определения как непроходимости тонкой кишки, так и толстой кишки, но УЗИ более эффективный метод, чем обзорная рентгенография органов брюшной полости в диагностике непроходимости толстой кишки.

Компьютерная томография

Диагностическая точность КТ-исследования с внутривенным введением контраста превышает точность обычной рентгенографии органов брюшной полости и УЗИ.Помимо высокой чувствительности и специфичности важным преимуществом КТ является способность предоставлять информацию об основной причине обструкции или подтверждать альтернативный диагноз, если нет признаков непроходимости кишечника.Для диагностики непроходимости тонкой кишки благодаря КТ не нужно вводить перорально контрастное вещество, поскольку внутрипросветительная жидкость и газ, уже присутствующие в кишечнике с обструкцией, и являются отличными контрастными веществами.

Когда существуют сомнения в диагнозе непроходимости толстой кишки, для лучшей визуализации можно вводить водорастворимое контрастное вещество в просвет прямой кишки.КТ также может точно определить стадию неопластических поражений, приводящих к непроходимости кишечника и выявить такие осложнения, как перфорация кишечника и перитонит. В случае непроходимости кишечника важно выявить ишемию и некроз, особенно при злаковой непроходимости тонкой кишки и сигмовидном затруднении.Пневматоз на КТ-снимках может подтверждать сосуществование ишемии и/или инфаркта. Чувствительность метода колеблется от 75 до 100%, а специфичность от 61 до 93%.

Внутренние грыжи очень трудно диагностировать из-за их неспецифической клинической картины, а также могут перерасти в странгуляционную кишечную непроходимость: точная предоперационная диагностика возможна только благодаря КТ-исследованию.

Магнитно-резонансная томография

Чтобы свести к минимуму нагрузку ионизирующего излучения у детей и беременных женщин, магнитно-резонансная томография является обоснованной альтернативой КТ-исследованию при кишечной непроходимости: проспективное исследование продемонстрировало чувствительность 95% и специфичность 100%.

Колоноскопия

Роль колоноскопии ограничивается диагностикой непроходимости толстой кишки. Цель проведения этого исследования состоит в том, чтобы исключить другие причины обструкции. Биопсия следует проводить в случаях подозрения на злокачественные заболевания, когда экстренная операция не была показана или ожидается эндоскопическое размещение стента.

Консервативная (нехирургическая) терапия

Консервативное лечение является основой неоперативного ведения всех пациентов со злаковой непроходимостью тонкой кишки, если нет признаков ишемии/перфорации кишечника. Основой неоперативного лечения есть назогастральная декомпрессия желудка.

Применение водорастворимого контраста — это правильное и безопасное лечение, которое снижает необходимость хирургического вмешательства у пациентов со слаженной непроходимостью тонкой кишки, а также значительно сокращает время пребывания в стационаре. Введение водорастворимого контраста является безопасным методом лечения без существенных отличий относительно осложнений или смертности.Рецидив кишечной непроходимости возможен после неоперативного лечения: 12% пациентов, не получавших оперативное лечение, повторно попадают в больницы в течение 1 года, и этот показатель растет до 20% через 5 лет.

Колоноскопия позволяет оценить не только жизнеспособность сигмовидной кишки, но и достичь устранения патологического изгиба.Если находится некроз толстой кишки, пациента немедленно оперируют. При отсутствии некроза толстой кишки эндоскопическое исследование поможет избежать неотложного хирургического вмешательства. Колоноскопическая деторсия - это простая и малоинвазивная процедура с частотой успеха от 70 до 95% и заболеваемостью 4%. Однако смертность составляет около 3% с частотой рецидивов до 71%.

Хирургические методы лечения

Протезирование — это лечение выбора при большинстве осложненных грыжах брюшной стенки (паховых, бедренных, послеоперационных, пупочных, эпигастральных, парастомальных и др.). Диагностическая лапароскопия может быть полезным методом оценки жизнеспособности кишечника после вправления осложненных грыж.Восстановление осложненной грыжи может быть выполнено лапароскопическим методом, когда нет необходимости в резекции анастомоза кишечника, обычно требует мини-открытого доступа (малую лапаротомию). Внутренние грыжи лечат быстрым вправлением, ушиванием и резекцией анастомоза при некрозе кишечника.

Исторически сложилось так, что лапароскопический адгезиолизис – стандартный метод лечения пациентов со слаженной непроходимостью тонкой кишки. При возникновении острой хирургической патологии (перфорация или ишемия кишечника) или при неэффективности консервативного лечения, лапаротомия является методом выбора.Лапароскопический адгезиолизис был внедрен в последние десятилетия и может снизить заболеваемость подгруппами пациентов, перенесших хирургические вмешательства по поводу злуковой непроходимости тонкой кишки в прошлом. Риск возникновения кишечных травм выше при лапароскопическом вмешательстве, поэтому тщательный отбор больных лапароскопической операцией является обязательным.Риск рецидива несколько ниже после оперативного лечения по сравнению с консервативным лечением: 8% через 1 год и 16% через 5 лет.

Пациенты с тонкокишечной непроходимостью, вызванной опухолями (аденокарцинома, нейроэндокринные опухоли, желудочно-кишечные опухоли и лимфомы), лечатся резекцией и наложением кишечных анастомозов.

При непроходимости толстой кишки, вызванной затруднением сигмовидной кишки без ишемии или перфорации, наилучшей стратегией является процедура эндоскопической деторсии, в дальнейшем с субтотальной коллектомией сигмоидного отдела с наложением первичного анастомоза.

Резекция и наложение первичного анастомоза является желательной процедурой для пациентов с дивертикулярной болезнью толстой кишки, и ее следует проводить независимо от подготовки кишечника после успешного консервативного лечения. Исключительно консервативная терапия или процедура Гартмана более пригодны для пациентов с высоким риском.

Резекция и первичный анастомоз - лучшие варианты лечения пациентов с непроходимостью толстой кишки из-за злокачественных новообразований при отсутствии значительных факторов риска или перфорации. Пациентам с высоким хирургическим риском или перфорацией лучше проводить поэтапные процедуры (например, процедура Гартмана).При непроходимости толстой кишки, вызванной раком прямой кишки, резекцию первичной опухоли следует отложить и необходимо сформировать утомление, чтобы обеспечить неоадъювантное лечение.

Другие необычные препятствия кишечнику

Непроходимость кишечника также могут вызвать карциноматоз, эндометриоз, воспалительные стенозирующие заболевания кишечника, инвагинация, ишемический стеноз кишечника, стенозирование анастомоза, желчнокаменная болезнь, посторонние тела в просвете кишечника, безоары и туберкулез (10–15% во всем мире). В таких случаях КТ является решающим диагностическим методом.Консервативное лечение следует начинать при отсутствии ишемии или перфорации, а хирургическое вмешательство необходимо при неудачной консервативной терапии или в качестве планового лечения для предотвращения рецидива.

Своевременная диагностика кишечной непроходимости может снизить риск развития осложнений и летальности

Непроходимость кишечника является наиболее вероятным диагнозом у описанной 81-летней пациентки. Высокий уровень лейкоцитов и перитонизм могут свидетельствовать о злаковой непроходимости тонкой кишки с возможной ишемией.КТ-исследования с внутривенным ведением контраста следует выполнить как можно скорее. Если КТ-исследование подтверждает непроходимость тонкой кишки с ишемией или перфорацией, то пациентке должны как можно быстрее провести оперативное вмешательство: следует попробовать лапароскопический метод.

Если КТ подтверждает злуковую непроходимость тонкой кишки без ишемии или перфорации, следует начать консервативное лечение: провести назогастральную аспирацию и внутривенное введение заместительной жидкости должны проводиться со скрупулезной выжидательной стратегией. После очищения желудка от желудочного содержимого необходимо выполнить пробу с водорастворимым контрастным веществом.Пациентка должна находиться под наблюдением в связи с возможной ишемией. Хирургическое вмешательство должно проводиться немедленно при клиническом ухудшении, преимущественно начиная с лапароскопического метода.

Через 24 ч следует провести рентгенографию органов брюшной полости, чтобы определить, достиг толстой кишки оральный контраст: если результат положительный, то можно начать пероральное питание, а если отрицательный — консервативное лечение может быть продолжено еще в течение 48 ч: операцию следует проводить после этого периода желательно начиная с лапароскопического метода.

Присоединяйтесь к нам в Viber-сообществе, Telegram-канале , Instagram, на странице Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

• CatenaF., SimoneBD, CoccoliniF. et al . (2019) Bowel obstruction: a narrative review for all physicians. World J. Emerg. Surg., 29 апреля, 14:20.

Мариами Шургая