Преэклампсия: рекомендации по диагностике и лечению

В июне 2019 г.специалисты Национального института здравоохранения и усовершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) на своем официальном ресурсе опубликовали современные доказательства и сформировали новые рекомендации по выявлению, оценке и лечению гипертензивных расстройств во время беременности, родов и последующей тактики ведение рожениц.

В первой части рекомендаций мы уделили внимание рискам возникновения гипертензивных расстройств, оценке протеинурии, диагностике и лечению при хронической артериальной и гестационной гипертензии.В этой части речь пойдет об выявлении, диагностике и лечении преэклампсии, фетальном мониторинге, предоставлении интенсивной терапии при гипертензивных расстройствах, уходе во время и после родов.

Преэклампсия

Обнаружение преэклампсии

1. У женщин с преэклампсией обследование должен проводить специалист, специализирующийся на лечении гипертензивных расстройств во время беременности.
2. Проводить полное клиническое обследование беременной с преэклампсией во время каждого приема и рекомендовать госпитализацию для наблюдения и выполнения любых необходимых вмешательств, если есть опасения по поводу благополучия матери и ребенка, к которым относят:
   • устойчивое систолическое АД (АД) 160 мм рт. ст.или выше;
   • любые результаты биохимических или гематологических исследований у матери, вызывающие озабоченность, например впервые обнаруженное или повторное:
     • повышение креатинина (90 мкмоль/л или более, 1 мг/100 мл или больше) или
     • повышение аланинаминотрансферазы (более 70 МО/л, или в 2 раза выше верхней границы нормы) или
     • уменьшение количества тромбоцитов (до 150 000/мкл);
   • признаки развития эклампсии;
   • признаки развития отека легких;
   • другие признаки тяжелой преэклампсии;
   • подозреваемый риск для плода;
   • любые другие клинические признаки, вызывающие озабоченность.
3. Рассмотреть использование утвержденных моделей прогнозирования риска fullPIERS (Preeclampsia integrated estimate of risk) или PREP-S (Risk of complications in early-onset pre-eclampsia) для принятия решения о дальнейших действиях.
4. При использовании модели прогнозирования риска учитывайте, что:
   • fullPIERS предназначен для использования на любом сроке беременности;
   • PREP-S предназначен для использования до 34 недель беременности;
   • модели fullPIERS и PREP-S не предполагают прогнозирования последствий для новорожденных.

Лечение преэклампсии

5. Предложить беременным с преэклампсией исследования и лечения, приведенные в табл. 1.

6. Рассмотреть назначение лабеталола для лечения артериальной гипертензии у беременных с преэклампсией. Рассмотреть предназначение нифедипина для беременных, которым лабеталол не подходит, или метилдопы, если и лабеталол, и нифедипин не подходят. При выборе необходимо учитывать предварительное лечение, побочные эффекты, риски (в том числе последствия для плода) и предпочтения беременной.
7. Отметить в документах материнские и фетальные показатели срочного родоразрешения до 37 нед у беременных с преэклампсией. Показатели для рассмотрения планируемых ранних родов могут включать (но не ограничиваются ими) любые из следующих известных признаков тяжелой преэкламсии:
   • невозможность контролировать АД беременной, вопреки использованию 3 и более групп антигипертензивных препаратов;
   • пульсоксиметрия <90%;
   • постепенное снижение функции печени, почек, гемолиза или количества тромбоцитов;
   • текущая неврологическая симптоматика, такая как сильная головная боль, не поддающаяся лечению, повторные зрительные скотомы или эклампсия;
   • отслоение плаценты;
   • обратный конечный диастолический поток в доплерометрии пуповинной артерии, отрицательные показатели кардиотокографии, мертворождения.

Другие признаки, не перечисленные выше, также могут быть рассмотрены в решении планирования срочного родоразрешения.

8. Рекомендовать внутривенное введение сульфата магния и антенатальный курс кортикостероидов, если у беременной с преэклампсией запланированы ранние роды.
9. Определить дату родов у беременных с преэклампсией согласно табл. 2.

Исследование, мониторинг и лечение в послеродовой период (в том числе после выписки из отделения интенсивной терапии)

10. Родильницам с преэклампсией, которые не получали антигипертензивное лечение, измерять АД:
    • не менее 4 раз в сутки, пока женщина находится в стационаре;
    • не менее 1 раза между 3-м и 5-м днем ​​после родов;
    • через день (до определения нормальных показателей АД), если на 3–5-й день показатели АД неудовлетворительные.

Рождествам с преэклампсией, которые не принимали антигипертензивные препараты, назначать антигипертензивную терапию необходимо при АД 150/100 мм рт. ст. и выше.
11. Каждый раз при измерении АД запрашивать рожениц с преэклампсией о наличии тяжелой головной боли и боли в эпигастрии.
12. У рожениц с преэклампсией, получавших антигипертензивное лечение, измерять АД:
    • не менее 4 раз в сутки, пока женщина находится в стационаре;
    • каждые 1–2 дня в течение 2 нед после перевода на уход за местом жительства, пока женщина не закончит курс лечения и не нормализует АД.
13. Родильницам с преэклампсией, которые принимали антигипертензивные препараты:
    • продолжать антигипертензивное лечение;
    • рассмотреть возможность корректировки антигипертензивного лечения, если АД снижается <140/90 мм рт. ст.;
    • скорректировать антигипертензивное лечение, если АД снижается <130/80 мм рт. ст.
14. В течение 2 дней после родов необходимо изменить антигипертензивное лечение роженицей, принимавших во время беременности метилдопу для лечения преэклампсии.
15. Предложить роженицам с преэклампсией перевестись на уход за местом жительства, если:
    • нет симптомов преэклампсии;
    АД с или без лечения составляет 150/100 мм рт. ст. или меньше;
    • результаты анализа крови стабильны или улучшаются.
16. Родильям с преэклампсией при переводе на уход за местом жительства необходимо предоставить план ухода, охватывающий определение:
    • специалиста, который будет проводить дальнейший осмотр и оказывать медицинскую помощь в случае необходимости;
    • частоты мониторинга АД;
    • параметры для необходимости корректировки назначенного лечения;
    • показания для направления в учреждения первичной медицинской помощи для оценки АД;
    • самоконтроль за симптомами.
17. Предложить женщинам с преэклампсией, которые продолжают принимать антигипертензивные препараты, пройти медицинское обследование у своего семейного врача через 2 недели после выписки из стационара.
18. Предложить женщинам с преэклампсией пройти медицинское обследование у своего семейного врача через 6–8 недель после родов.

Гематологический и биохимический мониторинг

20. У женщин, имеющих преэклампсию с легкой или умеренной гипертензией или после уменьшения объема предоставленной интенсивной терапии:
    • определить количество тромбоцитов, уровень трансаминаз и креатинина в сыворотке крови через 48–72 ч после родов или уменьшение объема данной интенсивной терапии;
    • не повторять определение количества тромбоцитов, трансаминаз или креатинина в сыворотке крови, если результаты в пределах нормы через 48–72 часа.
21. Если биохимические и гематологические показатели у рожениц с преэклампсией не в пределах нормы, повторно определить количество тромбоцитов, трансаминаз и креатинина в сыворотке крови, как это клинически показано, пока результаты не будут в пределах нормы.
22. Женщинам с преэклампсией проводить анализ мочи с помощью индикаторных полосок через 6–8 недель после родов.
23. Рекомендовать женщинам, у которых через 6–8 нед после родов была обнаружена протеинурия (1+ или более), повторно пройти обследование у семейного врача или специалиста через 3 мес после родов, чтобы оценить функцию почек.
24. Женщин с выявленными через 3 мес нарушениями функции почек направить на консультацию к специалисту.

Фетальный мониторинг

Фетальный мониторинг при хронической артериальной гипертензии

1. Беременным с хронической артериальной гипертензией проводить УЗИ для оценки развития плода и объема амниотической жидкости, а также доплерометрия пуповинной артерии на 28; 32-й и 36-й неделе беременности.
2. Беременным с хронической артериальной гипертензией проводить кардиотокографию только при наличии клинических показаний.

Фетальный мониторинг при гестационной гипертензии

3. Беременным с гестационной гипертензией проводить УЗИ для оценки развития плода и объема амниотической жидкости, а также доплерометрию пуповинной артерии при установлении диагноза и повторять каждые 2–4 недели при наличии клинических показаний.
4. Беременным с гестационной гипертензией проводить кардиотокографию только при наличии клинических показаний.

Фетальный мониторинг при преэклампсии или тяжелой гестационной гипертензии

5. Проводить кардиотокографию при диагностике преэклампсии или тяжелой гестационной гипертензии.
6. При планировании консервативного лечения преэклампсии или тяжелой гестационной гипертензии применить такие диагностические подходы, как:
   • УЗИ для оценки развития плода и объема амниотической жидкости;
   • доплерометрия пуповинной артерии.
7. Если результаты фетального мониторинга в норме у беременных с преэклампсией или тяжелой гестационной гипертензией, не повторять проведение кардиотокографии, если нет клинических показаний.
8. У беременных с преэклампсией или тяжелой гестационной гипертензией повторить проведение кардиотокографии при:
   • уведомление об изменении движения плода;
   • возникновение вагинального кровотечения;
   • жалобах на боль в животе;
   • ухудшение состояния беременной.
9. У беременных с преэклампсией или тяжелой гестационной гипертензией повторить проведение УЗИ для оценки развития плода и объема амниотической жидкости или доплерометрия пуповинной артерии каждые 2 недели с последующим наблюдением и мониторингом.
10. Беременным с преэклампсией или тяжелой гестационной гипертензией необходимо предоставить план ухода, охватывающий определение:
    • времени и характера будущего мониторинга плода;
    • показания к рождению плода и (при необходимости) к антенатальному курсу кортикостероидов;
    • вопросы с неонатологами и акушерскими анестезиологами.

Беременные, требующие дополнительного фетального мониторинга

11. Проводить УЗИ для оценки развития плода и объема амниотической жидкости и доплерометрия пуповинной артерии, начиная с 28–30 нед, и повторять через 4 нед у беременных, в анамнезе которых:
    • тяжелая преэклампсия;
    • преэклампсия, приведшая к родам до 34 недель;
    • преэклампсия, приведшая к рождению ребенка с массой менее 10-го центиля;
    • внутриутробная смерть;
    • отслоение плаценты.
12. Беременным, требующим дополнительного фетального мониторинга плода, следует проводить кардиотокографию только при наличии клинических показаний.

Интранатальный уход

1. Во время родов необходимо измерять АД:
   • ежечасно у женщин с артериальной гипертензией;
   • каждые 15–30 мин до тех пор, пока АД не станет <160/110 мм рт. ст. у женщин с тяжелой гипертензией.
2. Продолжать применение антенатального антигипертензивного лечения во время родов.
3. Для определения необходимости проведения гематологических и биохимических анализов использовать те же критерии, что и в антенатальный период, даже при рассмотрении вопроса о местной анестезии.
4. Предварительно не вводить внутривенные жидкости женщинам с тяжелой преэклампсией до применения низкой дозы эпидуральной анестезии или комбинированной спинномозговой эпидуральной анестезии.
5. Не сокращать продолжительность второго этапа родов у женщин с контролируемой артериальной гипертензией.
6. Рассмотреть родоразрешение с помощью оперативного вмешательства на втором этапе родов для женщин с тяжелой гипертензией, у которых нет ответа на назначенное первоочередное лечение.

Лечение тяжелой артериальной гипертензии, тяжелой преэклампсии или эклампсии в условиях интенсивной терапии

Противосудорожные препараты

1. Беременная, которая находится в отделении интенсивной терапии и имеет тяжелую артериальную гипертензию или тяжелую преэклампсию, имеет или раньше имела приступ эклампсии, рассмотреть назначение внутривенного магния сульфата.
2. Рассмотреть назначение внутривенного сульфата магния беременным с тяжелой преэклампсией, находящимся в отделении интенсивной терапии и в которых планируются роды в течение 24 часов.
3. Рассмотреть необходимость лечения магния сульфатом, если имеется 1 или более из следующих признаков тяжелой преэклампсии:
   • продолжительная или рецидивирующая сильная головная боль;
   • визуальные скотомы;
   • тошнота или рвота;
   • боль в эпигастрии;
   • олигурия и тяжелая артериальная гипертензия;
   • постепенное ухудшение результатов лабораторных анализов крови (например, повышение уровня трансаминаз, креатинина или уменьшение количества тромбоцитов в сыворотке крови).
4. Использовать следующую тактику для введения сульфата магния:
   • погрузочную дозу 4 г вводить внутривенно в течение 5–15 мин с последующей инфузией 1 г/ч, сохраняющейся в течение 24 часов. Если у женщины был приступ эклампсии, инфузию продлить в течение 24 часов после последнего судорожного нападения;
   • рецидивирующие приступы лечить дополнительной дозой 2–4 г внутривенного магния сульфата в течение 5–15 мин.
5. Не использовать диазепам, фенитоин или другие противосудорожные препараты в качестве альтернативы магнию сульфата у беременных с эклампсией.

Антигипертензивные препараты

6. Немедленно лечить женщин с тяжелой артериальной гипертензией, которые находятся в отделении интенсивной терапии во время беременности или после родов, применяя один из следующих препаратов:
   • лабеталол (перорально или внутривенно);
   • нифедипин (перорально);
   • гидралазин (внутривенно).
7. Рассмотреть использование до 500 мл кристаллоидной жидкости до или одновременно с внутривенным введением первой дозы гидралазина в антенатальный период.

Кортикостероиды для созревания легких плода

8. Если роды должны состояться в течение следующих 7 дней у беременных с преэклампсией, рассмотреть назначение антенатального курса кортикостероидов.

Кортикостероиды для лечения HELLP-синдрома

9. Не использовать дексаметазон или бетаметазон для лечения HELLP-синдрома.

Баланс жидкости и увеличение ее объема

10. Не увеличивать объем жидкости у женщин с тяжелой преэклампсией, если гидралазин не был антенатальным антигипертензивным средством.
11. У женщин с тяжелой преэклампсией ограничивать инфузию растворов до 80 мл/ч, если нет других потерь жидкости (например, кровотечение).

Кесарево сечение против стимуляции родов

12. Выбрать метод родоразрешения для беременных с тяжелой артериальной гипертензией, тяжелой преэклампсией или эклампсией в зависимости от клинических показаний и предпочтений женщины.

Антигипертензивное лечение при грудном вскармливании

1. Сообщить женщинам с артериальной гипертензией, которые хотят кормить грудью, что их лечение можно адаптировать к грудному вскармливанию (применение антигипертензивных препаратов совместимо с грудным вскармливанием).
2. Объяснить женщинам, желающим кормить грудью, что:
   • антигипертензивные препараты могут проникать в грудное молоко;
   • большинство антигипертензивных препаратов проникают в грудное молоко в очень малых количествах, поэтому вряд ли оказывают какое-либо клиническое влияние на новорожденного;
   • большинство лекарственных средств не тестируется на беременных или кормилицах, поэтому нет точной информации от производителя относительно безопасности и доказательств неблагоприятных последствий.
3. Решение о лечении необходимо принимать вместе с женщиной, учитывая ее предпочтения.
4. Поскольку антигипертензивные препараты могут проникать в грудное молоко, необходимо:
   • рассмотреть возможность контролировать АД у младенцев, особенно родившихся в результате преждевременных родов и имеющих симптомы снижения АД в течение первых нескольких недель;
   • при выписке на дом рекомендовать наблюдать за ребенком по поводу сонливости, вялости, бледности, похолодания конечностей, снижения аппетита.
5. Рекомендовать применение эналаприла для лечения артериальной гипертензии у женщин после родов с соответствующим мониторингом показателей функции почек и калия в сыворотке крови.
6. У жінок африканського та карибського походження, які мають артеріальну гіпертензію після пологів, розглянути застосування:
   • ніфедипіну або
   • амлодипіну (якщо раніше не використовували для контролю АТ).
7. У жінок з артеріальною гіпертензією після пологів, якщо АТ не контролюється одним лікарським засобом, розглянути використання комбінації ніфедипіну (або амлодипіну) з еналаприлом. Якщо ця комбінація неефективна або не переноситься, розглянути:
   • додавання атенололу або лабеталолу до комбінованого лікування або
   • заміну одного з лікарських препаратів, що застосовується з атенололом або лабеталолом.
8. При лікуванні антигіпертензивними препаратами в післяпологовий період за можливості застосовувати лікарські засоби, які необхідно приймати 1 раз на добу.
9. За можливості уникати застосування діуретиків або блокаторів ангіотензинових рецепторів для лікування артеріальної гіпертензії у породіль, які годують грудьми або зціджують молоко.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

• НациональныйInstitute for Health and Care Excellence(2019) Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. NICE guidelines [NG133], 25 июня.

Екатерина Давиденко