Хроническая и гестационная артериальная гипертензия у беременных: рекомендации по диагностике и лечению

Гипертензивные расстройства в период беременности отмечают около 8–10% всех женщин.Артериальная гипертензия может возникать до беременности или быть диагностирована в первые 20 нед беременности (хроническая артериальная гипертензия) или впервые обнаружена во второй половине беременности (гестационная гипертензия) и может быть с особенностями полиорганного поражения (преэклампсия).Повышение артериального давления в период беременности приводит к материнской заболеваемости, мертворождению и смерти новорожденных, а также перинатальной заболеваемости.

В июне 2019 г.специалисты Национального института здравоохранения и усовершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) на своем официальном ресурсе опубликовали современные доказательства, сформировав новые рекомендации по выявлению, оценке и менеджменту гипертензивных расстройств в период беременности, родов и последующей тактики ведение рожениц.

Снижение риска гипертензивных расстройств в период беременности

Симптомы преэклампсии

1. Рекомендовать беременным немедленно обратиться к врачу, если они испытывают симптомы преэклампсии, к которым относятся:
   • сильная головная боль;
   • проблемы со зрением, такие как размывание или мерцание перед глазами;
   • сильная боль в области подреберья;
   • рвота;
   • внезапное опухание лица, рук или ног.

Антиагреганты

2. Рекомендовать беременным с высоким риском развития преэклампсии 75–150 мг ацетилсалициловой кислоты ежедневно с 12 недели беременности. К факторам высокого риска развития преэклампсии относят:
   • гипертензивные нарушения в период предыдущей беременности;
   • хроническое заболевание почек;
   • аутоиммунное заболевание, такое как системная красная волчанка или антифосфолипидный синдром;
   • сахарный диабет 1-го или 2-го типа;
   • хроническая артериальная гипертензия.
3. Предложить беременным с более чем 1 умеренным фактором риска развития преэклампсии принимать 75–150 мг ацетилсалициловой кислоты ежедневно с 12-й недели беременности. Факторы, свидетельствующие об умеренном риске развития преэклампсии:
   • первая беременность;
   • возраст ≥40 лет;
   • интервал между двумя беременностями более 10 лет;
   • индекс массы тела (ИМТ) составляет ≥35 кг/м² при первом обращении к врачу;
   • обремененный семейный анамнез по поводу преэклампсии;
   • многоплодная беременность.

Другие лекарственные средства

4. Не назначать такие лекарственные средства для предотвращения развития гипертензивных расстройств в период беременности:
   • доноры оксида азота;
   • прогестерон;
   • диуретики;
   • низкомолекулярный гепарин.

Пищевые добавки

5. Не рекомендовать такие добавки исключительно с целью предотвращения развития гипертензивных расстройств в период беременности:
   • магний;
   • фолиевая кислота;
   • антиоксиданты (витамины С и Е);
   • рыбий жир или масла водорослей;
   • чеснок.

Диета

6. Не рекомендовать ограничение поваренной соли в период беременности исключительно для профилактики гестационной гипертензии или преэклампсии.

Оценка протеинурии при гипертензивных расстройствах в период беременности

1. Интерпретировать показатель протеинурии у беременных, учитывая полный клинический осмотр симптомов, признаков и других исследований при преэклампсии.
2. Использовать автоматизированное считывающее устройство индикаторных полосок для определения протеинурии у беременных в учреждениях вторичной помощи.
3. Если результат скрининга с помощью индикаторных полосок положителен (1+ или более), определить соотношение альбумин/креатинин или соотношение белок/креатинин для количественного определения протеинурии у беременных.
4. Не использовать первую утреннюю мочу для определения протеинурии у беременных.
5. Не использовать 24-часовой сбор мочи для количественного определения протеинурии у беременных.
6. При определении соотношения белок/креатинин для количественной оценки протеинурии у беременных:
   • как предельный показатель значительной протеинурии считать 30 мг/ммоль;
   • если результат составляет ≥30 мг/ммоль, но все еще существуют сомнения в диагнозе преэклампсии, рассмотреть повторное тестирование с клиническим осмотром.
7. При определении соотношения альбумин/креатинин как альтернатива соотношению белок/креатинин для диагностики преэклампсии у беременных с артериальной гипертензией:
   • диагностическим предельным показателем считать 8 мг/ммоль;
   • если результат составляет ≥8 мг/ммоль, но все еще существует неопределенность диагноза преэклампсии, рассмотреть повторное тестирование вместе с клиническим осмотром.

Хроническая артериальная гипертензия у беременных

Рекомендации перед беременностью

1. Рекомендовать женщинам с хронической артериальной гипертензией обратиться к специалисту, специализирующемуся на гипертензивных расстройствах, в период беременности для обсуждения рисков и преимуществ лечения.
2. При консультации с женщинами, принимающими ингибиторы ангиотензин-преобразовательного фермента (АПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА), сообщить:
   • о повышенном риске возникновения врожденных аномалий, если эти препараты принимают в период беременности;
   • о возможности обсуждения альтернативного антигипертензивного лечения со специалистом, специализирующимся на менеджменте артериальной гипертензии при планировании беременности;
   • о возможности обсуждения альтернативной терапии со специалистом, специализирующимся на заболевании, при лечении которого назначаются ингибиторы АПФ или БРА (например при заболевании почек).
3. Прекратить антигипертензивную терапию у женщин, принимающих ингибиторы АПФ или БРА, если они забеременели (желательно в течение 2 рабочих дней после сообщения о беременности) и предложить альтернативные варианты лечения.
4. При консультации с женщинами, принимающими тиазидные или тиазидоподобные диуретики, сообщить:
   • о повышенном риске возникновения врожденных аномалий и неонатальных осложнений, если эти препараты принимают в период беременности;
   • о возможности обсуждения альтернативного антигипертензивного лечения со специалистом, специализирующимся на лечении артериальной гипертензии, при планировании беременности.
5. Сообщить женщинам, принимающим антигипертензивные препараты (кроме ингибиторов АПФ, БРА, тиазидных или тиазидоподобных диуретиков), что результаты доказательств не показали повышенного риска врожденных пороков при применении этих препаратов.

Терапия при хронической артериальной гипертензии

6. Предоставить беременным с хронической артериальной гипертензией рекомендации по:
   • управление массой тела;
   • тренировка;
   • здорового питания;
   • уменьшение количества поваренной соли в их рационе.
7. Продолжить назначенную антигипертензивную терапию, если она безопасна в период беременности, или рассмотреть альтернативное лечение, если:
   • устойчивое систолическое АД <110 мм рт. ст. или
   • устойчивое диастолическое АД <70 мм рт. ст. или
   • женщина имеет симптоматическую гипотензию.
8. Назначить антигипертензивную терапию беременным с хронической артериальной гипертензией, которые еще не получают лечения, если они имеют:
   • устойчивое систолическое АД ≥140 мм рт. ст. или
   • устойчивое диастолическое АД ≥90 мм рт. ст.
9. Используя антигипертензивную терапию в период беременности, необходимо достичь целевого АД— 135/85 мм рт. ст.
10. Рассмотреть назначение лабеталола для лечения хронической артериальной гипертензии у беременных. Рассмотреть предназначение нифедипина для беременных, которым лабеталол не подходит, или метилдопы, если и лабеталол, и нифедипин не подходят. При выборе необходимо учитывать предварительное лечение, побочные эффекты, риски (в том числе последствия для плода) и предпочтения беременной.
11. Рекомендовать беременным с хронической артериальной гипертензией прием ацетилсалициловой кислоты 75–150 мг один раз в сутки с 12 недели беременности.
12. Рекомендовать проведение тестирования на основе плацентарного фактора роста (placental growth factor — PlGF), чтобы исключить преэклампсию в период с 20-й недели до 35-й недели беременности, если у женщин с хронической артериальной гипертензией есть риск развития преэклампсии.
li>

Наблюдение у врача до родов

13. У женщин с хронической артериальной гипертензией необходимо планировать дополнительные антенатальные мероприятия на основе индивидуальных потребностей женщины и ребенка. Это может включать:
    • еженедельное посещение врача, если артериальная гипертензия плохо контролируется;
    • посещение врача каждые 2–4 недели, если артериальная гипертензия хорошо контролируется.
14. Не предлагать плановое разрешение до 37-й недели для женщин с хронической артериальной гипертензией, АД которых <160/110 мм рт. ст. с антигипертензивным лечением или без него, если отсутствуют другие медицинские показания.
15. Для женщин с хронической артериальной гипертензией, у которых АД после 37-й недели <160/110 мм рт. ст. с антигипертензивным лечением или без него, сроки и показания к рождению следует согласовывать между беременной и старшим акушером.
16. Если необходимо плановое родоразрешение, следует предложить антенатальный курс кортикостероидов и сульфата магния (при необходимости).

Исследование, мониторинг и лечение после родов

17. Родильям с хронической артериальной гипертензией измерять АД:
    • ежедневно в течение первых 2 дней после родов;
    • не менее одного раза между 3-м и 5-м днем ​​после родов;
    • если существует необходимость изменения антигипертензивной терапии при наличии клинических показаний после родов.
18. Родильницам с хронической артериальной гипертензией:
    • необходимо поддерживать АД <140/90 мм рт. ст.;
    • при необходимости продолжать антигипертензивное лечение;
    • предложить пересмотреть назначение антигипертензивных препаратов через 2 недели после родов.
19. В течение 2 дней после родов изменить антигипертензивное лечение роженицей, принимавших в период беременности метилдопу.
20. Предложить женщинам с хронической артериальной гипертензией провести медицинское освидетельствование через 6–8 недель после родов.

Гестационная гипертензия

Обследование и лечение гестационной гипертензии

1. У женщин с гестационной гипертензией полноценное обследование следует проводить в учреждениях вторичной медицинской помощи специалистом, специализирующимся на лечении гипертензивных расстройств в период беременности.
2. У женщин с гестационной гипертензией необходимо учитывать следующие факторы риска, требующие дополнительного обследования и последующего наблюдения:
   • отсутствие родов в анамнезе;
   • возраст ≥40 лет;
   • интервал между двумя беременностями>10 лет;
   • обремененный семейный анамнез по поводу преэклампсии;
   • многоплодная беременность;
   • ИМТ ≥35 кг/м²;
   • гестационный возраст при первичном обследовании;
   • преэклампсия или гестационная гипертензия в анамнезе;
   • сосудистые заболевания в анамнезе;
   • заболевание почек в анамнезе.
3. Предложить женщинам с гестационной гипертензией исследования и лечения, приведенные в таблице.

4. Рекомендовать проведение тестирования на основе PlGF, чтобы исключить преэклампсию в период с 20 до 35 недели беременности, если у женщины есть риск развития преэклампсии (например при гестационной гипертензии).
5. Рассмотреть назначение лабеталола для лечения гестационной гипертензии. Рассмотреть предназначение нифедипина для беременных, которым лабеталол не подходит, или метилдопы, если и лабеталол, и нифедипин не подходят. При выборе необходимо учитывать побочные эффекты, риски (в том числе последствия для плода) и предпочтения беременной.
6. Не предлагать постельный режим в больнице для лечения гестационной гипертензии.

Срок родов

7. Не предлагать планируемое родоразрешение до 37-й недели для беременных с гестационной гипертензией при АД <160/110 мм рт. ст. с антигипертензивным лечением или без него, если отсутствуют другие медицинские показания.
8. Для женщин с гестационной гипертензией, у которых АД после 37-й недели <160/110 мм рт. ст., сроки и показания к рождению необходимо согласовывать между беременной и старшим акушером.
9. Если необходимо плановое родоразрешение, следует предложить антенатальный курс кортикостероидов и сульфата магния (при необходимости).

Исследование, мониторинг и лечение в послеродовой период

10. Рождеством с гестационной гипертензией измеряют АД:
    • ежедневно в течение первых 2 дней после родов;
    • не менее одного раза между 3-м и 5-м днем ​​после родов;
    • если существует необходимость изменения антигипертензивной терапии при наличии клинических показаний после родов.
11. Рождеством с гестационной гипертензией:
    • при необходимости продолжать антигипертензивное лечение;
    • сообщить женщинам, что продолжительность антигипертензивного лечения после родов обычно подобна такому их лечению до родов (но может быть и дольше);
    • скорректировать антигипертензивное лечение, если АД падает <130/80 мм рт. ст.
12. В течение 2 дней после родов необходимо изменить антигипертензивное лечение роженицей, которые в период беременности принимали метилдопу для лечения гестационной гипертензии.
13. Рождествам с гестационной гипертензией, которые не принимали антигипертензивных препаратов, назначать антигипертензивную терапию необходимо при АД 150/100 мм рт. ст.
14. Родильям с гестационной гипертензией при переводе на уход за местом жительства необходимо предоставить план ухода, охватывающий определение:
    • специалиста, который будет проводить дальнейший осмотр и оказывать медицинскую помощь в случае необходимости;
    • частоты мониторинга АД;
    • параметры для необходимости корректировки назначенного лечения;
    • показания для направления в учреждения первичной медицинской помощи для оценки АД.
15. Предложить женщинам с гестационной гипертензией, которые продолжают принимать антигипертензивные препараты, пройти медицинское обследование у своего семейного врача через 2 недели после выписки из стационара.
16. Предложить женщинам с гестационной гипертензией пройти медицинское обследование у своего семейного врача через 6–8 недель после родов.

Обратите внимание на вторую часть клинических рекомендаций: преэклампсия.

Присоединяйтесь к нам в Viber-сообществе, Telegram-канале , Instagram, на странице Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

• НациональныйInstitute for Health and Care Excellence(2019) Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. NICE guidelines [NG133], 25 июня.

Екатерина Давиденко