Остеоартрит коленного сустава: рекомендации по лечению

Введение

Для лечения пациентов с распространенными заболеваниями, к которым относится такая частая патология, как остеоартрит (ОА), разработан ряд фармакотерапевтических мероприятий с применением специфических лекарственных препаратов.Однако только часть больных с рентгенологически выявленными признаками ОА имеют соответствующую клиническую картину и предъявляют жалобы. Но это до тех пор, пока артрит не будет проявляться соответствующей клинической симптоматикой и выраженным болевым синдромом. Именно это становится поводом назначения соответствующей медикаментозной терапии, а фармацевтические препараты становятся ее важным элементом.В арсенале врача для терапии при ОА нашли свое место препараты различных фармакологических групп, которые успешно применяются: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) часто в сочетании с другими лекарственными средствами (ингибиторы протонной помпы и т.п.), опиоидные анальгетики, препараты, влияющие на функцию хрящевой ткани и фитофармацевтические средства. Препараты местного действия также нашли свою нишу при лечении пациентов с ОА и успешно применяются, поскольку обладают небольшим количеством побочных эффектов при применении, что делает их крайне популярным лекарственным средством среди пациентов. Кроме того, глюкокортикоиды и препараты гиалуроновой кислоты принадлежат тем средствам, которые часто применяют для внутрисуставной терапии при ОА.

Особой проблемой является лечение ОА у пожилых людей, обычно имеющих сопутствующую коморбидность, что существенно ограничивает возможность назначения терапии в соответствии с разработанными международными стандартами, поскольку полученные клинические результаты и созданные на их основе рекомендации содержали малую долю пациентов, которые имели значительное количество коморбидных состояний. Отсутствие большого количества таких исследований, прежде всего, вызвано значительной сложностью проведения статистической обработки полученных результатов, содержащих значительный массив переменных показателей. Наблюдаются также существенные возрастные отличия фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов, которые затрудняют проведение исследований высокого качества.

Так, по некоторым исследованиям установлено, что количество назначенных лекарств увеличивается более чем в 2 раза у лиц в возрасте ≥65 лет, а в возрасте ≥74 лет этот показатель растет еще на 50%. Это приводит к ситуации, когда назначение лечения каждого из существующих коморбидных состояний в соответствии с международными установками требует назначения значительного количества лекарств. Такая ситуация может вызвать потенциально серьезное взаимодействие лекарственных препаратов разных групп — не всегда безопасное для больного. Для уменьшения негативного влияния разнородных препаратов в лечении при ОА у больных с коморбидностью необходима тесная координация между врачами общей практики и узкопрофильными специалистами, а также информация обо всех (в том числе безрецептурных) лекарствах, которые принимает пациент. Это позволит значительно снизить риск развития возможных побочных эффектов. Необходимо также принимать во внимание снижение клубочковой фильтрации и функции почек с возрастом, что требует также коррекции дозы, а также пользоваться установкой PRISCUS (Перечень потенциально неприемлемых лекарств для применения у пожилых людей, 2010 г.). Это значительно обезопасит лечение больного и уменьшит количество осложнений. В свою очередь, с 1 октября 2016 г., согласно немецкому закону о здравоохранении, пациенты, применяющие три или более лекарственных средств, имеют право требовать от врача общей практики плана лечения болезни и возможных осложнений.

Разработаны Новые рекомендации по лечению остеоартроза коленного сустава с участием Ассоциации научных медицинских обществ Германии (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften eV — AWMF) и под эгидой Немецкого общества руки практикующего врача четкие практические рекомендации на основе имеющихся источников литературы и рекомендаций, имеющих доказательную базу. Указанные рекомендации имеют четкую практическую направленность, однако не обязательны для применения, а должны помочь врачу принять решение в каждой конкретной ситуации.

Материалы подготовлены под редакцией доктора Юргена Штайнмайера (Juergen Steinmeyer, PhD, Laboratory for Experimental Orthopedics, Department of Orthopedics, Justus Liebig University Giessen, Giessen, Germany), Лаборатория экспериментальной ортопедии, кафедра ли, Уост, Лист, Университет. Напечатано в издании Orthopedic Reviews (Ортопедические обзоры) 2018 г.

Анальгетики

Ацетаминофен/парацетамол

Парацетамол — один из наиболее доступных и часто применяемый анальгезирующий препарат, в том числе и при ОА. Его популярность обусловлена ​​отсутствием ограничения для свободной продажи. Однако его клиническая эффективность при применении у больных ОА коленного сустава не выяснена, при том что убедительных исследований на этот счет также мало или их результаты противоречивы. Некоторые рекомендации советуют применять парацетамол в качестве обезболивающего препарата первой линии, однако, по данным последнего метаанализа, утверждают, что ацетаминофен даже при высоких суточных дозах 4 г оказывает лишь незначительный анальгезивный эффект, отнюдь не приводя к клиническому улучшению. Поэтому AWMF не рекомендует больше применять парацетамол для лечения при ОА коленного сустава.

Метамизол

В качестве рецептурного обезболивающего средства с дополнительной антипиретической активностью метамизол используют для достижения анальгезивного эффекта. Клинически его применение не приводит к значимому клиническому эффекту, при этом у препарата отсутствует противовоспалительное действие. Его обезболивающий эффект подобен трамадолу, тилидину или кодеину. На сегодняшний день метамизол широко не применяют для лечения при ОА коленного сустава, поскольку он не вызывает противовоспалительного эффекта. Комиссия по лекарственным препаратам Немецкой медицинской ассоциации (AkdA) рекомендует использовать препарат в исключительных ситуациях, обсудив с пациентом все возможные негативные последствия его применения. Метамизол может быть ограничен для лечения при наличии острой или хронической боли в случае отсутствия эффекта всех других препаратов. Таким образом, Новые рекомендации AWMF по лечению ОА коленного сустава не содержат рекомендаций по применению метамизола.

Опиоиды

Опиоидные обезболивающие средства как препараты, которые могут вызвать наркотическую зависимость, должны применяться с определенными ограничениями. Их назначение по рекомендации AWMF в качестве анальгезирующего средства для лечения при наличии боли неопухолевого происхождения используют в строго указанной форме (препараты пролонгированного действия) и только с фиксированным почасовым назначением. Немецкое общество медицины боли (DGS) отмечает, что назначение опиоидов ограничено и подлежит строгому контролю в соответствии с немецким законом о назначении наркотических средств (BtmVV) и их вида (BtmG). Несмотря на строгие ограничительные рамки у примерно 1–3% пациентов развивается зависимость. Именно по этим соображениям опиоиды для длительного лечения при ОА не применяют. Однако для кратковременной терапии могут быть применены в случае, когда другие препараты исчерпали свою эффективность, невозможны для применения или противопоказания к их назначению. Согласно рекомендациям LONTS (Рекомендации долгосрочного назначения опиоидов при боли у больных онкологического профиля) следует применять только опиоиды 2-го поколения, такие как трамадол, для которого доказан надежный анальгезирующий эффект в срок от 1 до 3 мес. Однако обезболивающий эффект трамадола по сравнению с НПВП гораздо слабее, хотя и значительно более выражен, чем у оксикодона, кодеина, морфина, тапентадола и бупренорфина.

НПВП, селективные и неселективные так называемые ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2; коксибы) оказывают обезболивающее и противовоспалительное действие. Поэтому НПВП особенно эффективны при состояниях, когда боли вызваны развитием воспалительного процесса, их применение особенно действенное. Однако длительное применение препаратов может привести к значительным осложнениям со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы.

Учитывая это, AWMF разработало ряд действенных советов, которые следует выполнять, чтобы избежать развития тяжелых осложнений при назначении НПВП для лечения у пациентов с ОА коленного сустава.

НПВП для местного применения

Простой и эффективный способ снижения риска развития побочных эффектов при применении НПВП со стороны желудочно-кишечного тракта можно достичь при их местном применении. Результаты недавних исследований свидетельствуют, что системные побочные эффекты, включая желудочно-кишечные нарушения, при местном применении диклофенака или кетопрофена сопоставимы с группой плацебо. Концентрация НПВП в плазме крови при местном применении составляла всего 5–15% по сравнению с пероральным применением. Однако сохраняется риск развития дерматита и дерматоза. Местное применение НПВП диклофенака или кетопрофена демонстрировало уменьшение выраженности боли на 50% - у 60% пациентов с ОА в течение 8-12 нед. Однако результат обезболивающего и противовоспалительного действия местных препаратов полностью зависит от концентрации действующего вещества непосредственно в области обезболивания (подкожная клетчатка, мышцы, сухожилия, капсула сустава и синовиальная капсула) и степени угнетения активности ЦОГ-2. Местное применение НПВП может оказаться более безопасным вариантом не только для пациентов пожилого возраста, но и для всех других пациентов, особенно для лиц с повышенным риском развития желудочно-кишечных осложнений. Таким пациентам AWMF рекомендует при ОА коленного сустава учитывать возможность применения местных НПВП перед тем, как определиться с любым НПВП для перорального приема. Текущие рекомендации AWMF соответствуют действующим рекомендациям NICE (National Institute for Health and Care Excellence – Национальный институт здоровья и совершенства помощи, Великобритания), AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons – Американская академия ортопедических хирургов) ACR (American College of Rheumatology — Американский колледж ревматологии). При этом ACR рекомендует НПВП местного действия применять преимущественно у пожилых людей (>75 лет).

НПВП для перорального применения

В случае если местное применение не обеспечивает достаточного анальгезирующего эффекта, может быть назначено пероральное введение НПВП с учетом факторов риска и противопоказаний. Ряд плацебоконтролированных исследований показали высокую эффективность НПВП для уменьшения выраженности боли при ОА, что главным образом обусловлено их противовоспалительным эффектом. Однако вне высокий эффект от применения НПВП и возможность выбора соответствующей дозы препарата клинический эффект во многом может быть обусловлен индивидуальными особенностями пациента в отношении биодоступности и метаболизма лекарственного средства. Существуют также доказательства того, что разные НПВП существенно отличаются друг от друга своим негативным влиянием на риск развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и почек. Следовательно, в рекомендациях AWMF относительно назначения НПВП для лечения при ОА коленного сустава предусмотрен ряд мер по снижению риска развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и мочевыделительной системы. Среди этих мероприятий выделяют следующие: доза должна быть индивидуально подобрана, назначаться в минимально эффективной концентрации, насколько это возможно, назначать только один НПВП до получения обязательного клинического эффекта посредством уменьшения выраженности воспаления, отсутствия боли в покое, лихорадки и отеков в течение 2 нед. В случае высокого риска развития желудочно-кишечных осложнений необходимо назначать ингибитор протонной помпы (ИПП) вместе с НПВП группы ингибиторов ЦОГ-2. Пациентам старше 60 лет назначают НПВП с коротким периодом полувыведения.

Несмотря на то что риск развития кардиоваскулярных осложнений в случае применения НПВП при ОА хоть и незначительный, все же сохраняется (незначительно повышается частота инфарктов миокарда и инсультов от длительного применения в повышенной дозе) рекомендовано их не применять у больных с сердечно-сосудистой патологией. Особенно это касается диклофенака. Его назначение возможно только в исключительных ситуациях и в случае, если этого не избежать, что требует тщательного контроля состояния здоровья больного.

Напроксен не вызывает повышения риска развития острого инфаркта миокарда, но сохраняется риск развития желудочно-кишечных осложнений, поэтому в Германии этот препарат практически не применяют.

Итак, AWMF рекомендует:

• назначать НПВП пациентам с сердечно-сосудистыми факторами риска, такими как курение, гиперлипидемия, сахарный диабет или артериальная гипертензия, только в случае крайней необходимости;
• можно рассмотреть вариант назначения напроксена вместе с ИПП или применение гиалуроновой кислоты или опиоидных обезболивающих — в качестве альтернативной терапии.

Внутрисуставная терапия

Применение внутрисуставного введения лекарственных препаратов у пациентов с ОА коленного сустава требует взвешенного подхода, поскольку является инвазивной процедурой. Поэтому требует от врача некоторых навыков техники атравматической пункции сустава и соблюдения всех правил асептики и антисептики, указанных в рекомендациях AWMF для внутрисуставной пункции и инъекции. Однако сохраняется риск ятрогенных повреждений, таких как ятрогенное инфицирование. Для внутрисуставной терапии при ОА коленного сустава применяются только препараты гиалуроновой кислоты и глюкортикоиды.

Глюкокортикоиды

В 50-60-х годах ХХ ст. внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов нашли широкое применение. Первоначально эта тактика применялась исключительно при лечении ревматоидного артрита. Однако впоследствии оно распространилось и стало активно применяться для лечения практически всех видов неинфекционного отека суставов. Несмотря на первоначальные высокие ожидания и широкое применение в прошлом, на сегодняшний день методика имеет ограниченные показания для применения.

Внутрисуставное введение глюкокортикоидов применяют при развитии острого воспаления коленного сустава при ОА, что вызывает заметный клинический эффект и сопровождается уменьшением выраженности боли и восстановлением подвижности сустава в течение первых недель лечения. На улучшение клинического состояния также влияет на удаление медиаторов воспаления и детрита хряща из суставной сумки вместе с синовиальной жидкостью во время пункции. В целом, улучшение общего состояния сохраняется от 16 до 24 недель.

Однако назначение внутрисуставной терапии сопровождается развитием негативных процессов: острого кристаллического синовита, кальцификации периартикулярных мягких тканей и их атрофии. Внутрисуставные инъекционные глюкокортикоиды в высоких дозах могут ингибировать метаболизм хряща и вызвать его резорбцию.

Поэтому AWMF рекомендует применять глюкокортикоиды в минимально возможных дозах для внутрисуставного введения коротким курсом при выраженном болевом синдроме, рефрактерном к другим лечебным мерам. Данная рекомендация AWMF совпадает с указанием OARSI. Однако необходимо принять во внимание, что руководство AAOSне рассматривает вообщеприменение внутрисуставная терапия глюкортикоидами для лечения при ОА.

Гиалуроновая кислота

Синовиальная жидкость здорового сустава имеет концентрацию гиалуроновой кислоты 2–4 мг/мл, молекулярная масса которой широко варьирует и в среднем составляет 4–6 МДа. Гиалуроновая кислота синовиальной жидкости вместе с другими компонентами способствует смазыванию подвижных поверхностей суставов, а также уменьшает степень давления на их поверхности при сжатии под физической нагрузкой. Поэтому поддержание устойчивой концентрации гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости является важным компонентом для обеспечения нормальной функции суставов.

Существующая концепция применения синтетической гиалуроновой кислоты для восстановления ее физиологической концентрации нашла признание во многих странах мира, в том числе в Германии, где она используется скорее как медицинский продукт, а не лекарственное средство. Представленное на рынке большое количество разновидностей гиалуроновой кислоты различается по молекулярной массе и оказывает значительное влияние на клиническую эффективность средства. Это также отражается в научных исследованиях.

Применение гиалуроновой кислоты в клинической практике, несмотря на большое количество научных испытаний, является предметом не утихающей дискуссии по поводу эффективности этой формы терапии.

Хотя доклинические результаты исследований и некоторые клинические результаты применения гиалуроновой кислоты на начальном этапе дали положительный результат, однако в дальнейшем это не нашло подтверждения, поскольку масштабные хорошо спланированные исследования не проводились по стандартизированной методологии с подтверждением структурно-модифицирующего и хондропротекторного действия препарата. Правда, в более поздних исследованиях и метаанализах доказано их положительное влияние на торможение болевого компонента и модифицирующее влияние на хрящ. Эта клиническая картина развивалась в отсроченный период в течение 2 мес и сохранялась до 6 мес после проведенного лечения.

Таким образом, рекомендации AWMF, сравнимые с рекомендациями ESCEO, разрешено внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты , когда прием НПВП невозможен из-за высокого риска развития побочные эффекты или противопоказания к применению или в случае недостаточной эффективности

Симптоммодифікуючі препарати уповільненої дії для лікування ОА (Symptomatic Slow Acting Drugs in Osteoarthritis — SYSADOA)

Препарати глюкозаміну та хондроїтину сульфату належать до групи медичних препаратів уповільненої дії (SYSADOA), що знайшли своє застосування при лікуванні ОА. Однак дані їх застосування в клінічній практиці та отриманих результатів ефективності також ґрунтуються на суперечливих даних. Це певним чином знайшло відображення в міжнародних рекомендаціях.

Рекомендують застосовувати: ACR (із певними застереженнями), а ОАRСІ вважає їх призначення сумнівним.

Не рекомендують: NICE та AAOS.

Таким чином, AWMF вперше в нових рекомендаціях з лікування ОА колінного суглоба дозволяє застосування глюкозаміну.

Присоединяйтесь к нам в Viber-сообществе, Telegram-канале , Instagram, на странице Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

• Steinmeyer J., Bock F., Stöve J. et al. (2018) Pharmacological treatment of knee osteoarthritis: Special considerations of the new German guideline. Orthoped. Rev. (Pavia), 10(4): 7782. Published 2018, Dec. 12. doi:10.4081/or.2018.7782

Александр Осадчий