Резюме. CMV-инфекция: особенности терапии и вторичной профилактики
CMV-инфекция: особенности инфицирования и течения
Цитомегаловирус (Cytomegalovirus — CMV) — вирус подсемейства бета-герпесвирусов, содержащий двухцепочечную линейную ДНК. CMV-инфекция значительно распространена и поражает большинство людей.У иммунокомпетентных людей течение первичной инфекции, вызванной CMV, обычно бессимптомное. CMV способен обуславливать пожизненную латентную инфекцию с периодической субклинической реактивацией.У пациентов с иммуносупрессией (в частности у людей, живущих с ВИЧ) реактивация CMV может сопровождаться генерализацией инфекции с поражением глаз (хориоретинит), головного мозга (энцефалит) ), легких (пневмония), желудочно-кишечного тракта (гастрит, энтерит, колит) и т.д.В этой публикации отражен современный взгляд на лечение больных с CMV-инфекцией, основанный на международных рекомендациях и постулатах доказательной медицины. Материал написан на основе публикации «Cytomegalovirus (CMV) Treatment & Management» в Medscape 5 мая 2018 г.
Ганцикловир: особенности применения препарата
Ганцикловир для внутривенного применения является препаратом выбора в лечении больных с CMV-инфекцией. В клетках, инфицированных CMV, ганцикловир под влиянием вирусной протеинкиназы UL97 фосфорилируется с образованием ганцикловира монофосфата, а в ходе последующих фосфорилирований – ганцикловира трифосфата.Последний включается в вирусную ДНК и подавляет ее дальнейший синтез. Таким образом, неотъемлемым компонентом вирусостатического действия ганцикловира является вирусная протеинкиназа UL97. Мутация гена, кодирующего протеинкиназу UL97, является одним из основных механизмов развития резистентности CMV к ганцикловиру.Чувствительны к ганцикловиру такие вирусы, как CMV, HSV (Herpes simplex virus — вирус простого герпеса), VZV (Varicella zoster virus — вирус ветряной оспы), HHV-6, HHV-7 и HHV-8 (Human herpesvirus — вирус герпеса человека 6-, 7- и 8-го типа соответственно). Необходимо учитывать, что фамцикловир, пенцикловир и ацикловир обладают большей противовирусной активностью в отношении VZV и HSV, чем ганцикловир.При применении ганцикловира основными побочными реакциями являются лихорадка, сыпь, диарея и гематологическая токсичность (анемия, нейтропения, тромбоцитопения).Менеджмент нейтропении, вызванной применением ганцикловира, заключается в снижении дозы ганцикловира и/или добавлении к лечению факторов роста (гранулоцитарного колониестимулирующего фактора G-CSF, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора GM-CSF).
Ганцикловир для перорального применения характеризуется плохой абсорбцией в желудочно-кишечном тракте, поэтому является менее оптимальной формой для лечения больных с активной CMV-инфекцией.
При лечении пациентов с пневмонией, вызванной CMV, рекомендуется одновременное применение ганцикловира и CMV-специфических иммуноглобулинов.На сегодняшний день до сих пор не известно, каким образом дополнительное применение иммуноглобулинов у больных CMV-пневмонией приводит к улучшению прогноза.
Ганцикловир рекомендован к применению при диарее, возникающей на фоне CMV-колита и энтерита у людей, живущих с ВИЧ (после проведения биопсии и подтверждения CMV-этиологии диареи).Учитывая высокий риск рецидива у пациентов с иммуносупрессией, всем людям, живущим с ВИЧ, должно быть предложено поддерживающее лечение после завершения основной (индукционной) фазы.
Для лечения CMV-ретинита, эзофагита или колита у людей, живущих с ВИЧ,ганцикловир назначают в дозе5 мг/кг массы тела каждые 12 часов. Продолжительность индукционной фазы составляет 14–21 день в случае CMV-ретинита и 21–42 дня — CMV-эзофагита/колита.В дальнейшем больной должен получать вторичную профилактику в течение 3–6 мес до повышения уровня CD4>100 кл/мкл. Для проведения вторичной профилактики в связи с CMV-ретинитом сегодня чаще применяется валганцикловир (900 мг 1 раз в сутки), чем ганцикловир (5 мг/кг 1 раз в сутки).
При применении ганцикловира в амбулаторных условиях (вторичная профилактика CMV-инфекции) необходимо проводить контроль показателей общего анализа крови 1 раз в неделю (мониторинг гематологической токсичности ганцикловира). Также требуется обеспечение регулярного (1 раза в 3 мес) обследования у врача-офтальмолога.
Валганцикловир – таблетированная форма ганцикловира
Валганцикловир — L-валиловый эфир (пролекарство) ганцикловира, существующий в форме для перорального применения. В отличие от таблетированного ганцикловира, валганцикловир хорошо абсорбируется в желудочно-кишечном тракте, после чего под влиянием эстераз в кишечнике и печени метаболизируется в ганцикловир.Пероральное применение валганцикловира в дозе 900 мг 1 раз в сутки эквивалентно внутривенному введению ганцикловира в дозе 5 мг/кг.
На сегодняшний день не проводилось ни одного исследования, направленного на сравнение эффективности валганцикловира и ганцикловира (таблетированной и парентеральной форм соответственно) в роли вторичной профилактики CMV-инфекции, однако учитывая их фармакокинетику они должны быть одинаково эффективными.Терапевтическая суточная доза валганцикловира составляет900 мг 2 раза в сутки. При CMV-ретините индукционная фаза составляет 21 день.
Как вторичную профилактику валганцикловир необходимо применять в дозе 900 мг 1 раз в сутки в течение 3–6 мес до повышения уровня СD4>100 кл/мкл.Противопоказанием к применению валганцикловира является снижение скорости клубочковой фильтрации <10 мл/мин.Ацикловир: применять ли препарат в качестве профилактики CMV-инфекции
На сегодняшний день такие препараты, как валацикловир, пенцикловир, фамцикловир и ацикловир, в высоких дозах применяются для проведения профилактики CMV-инфекции у реципиентов трансплантированных органов.Многочисленные клинические исследования, направленные на изучение эффективности применения ацикловира в качестве вторичной профилактики, показали, что лишь некоторые штаммы CMV к нему чувствительны. В целом применение ацикловира в качестве вторичной профилактики менее эффективно, чем применение ганцикловира.
Таким образом, ганцикловир и валганцикловир являются препаратами выбора в лечении пациентов с CMV-инфекцией и применяются для проведения вторичной профилактики у больных иммунодефицитом.
Присоединяйтесь к нам в Viber-сообществу, Telegram-канали, Instagram, на странице Facebook , а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.
- AkhterK. (2018) Cytomegalovirus (CMV) Treatment & Management. Medscape, 5 мая.
Анастасия Козловская