Острое нарушение мозгового кровообращения: вопросы гиполипидемической терапии

Актуальность

Инсульт является одной из основных причин смерти и инвалидности в мире.Экономические последствия инсульта, кроме расходов на медико-санитарную помощь, включают достаточно существенные потери экономической производительности. Приблизительно из 780 тыс. инсультов, которые ежегодно выявляют в США, 87% являются вторичными.Хотя ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака (ТИА) могут быть вторичными по отношению к широкому спектру заболеваний, атеросклероз является основной причиной этих болезней, особенно среди лиц старше 50 лет.Отрыв атеросклеротической бляшки может закончиться тромбоэмболической окклюзией и вторичной ишемией или, вызвав тяжелый стеноз пораженной атеросклерозом артерии, привести к гипоперфузии головного мозга. Относительно поражений крупных экстра- и внутрикраниальных артерий, атеросклерозом поражаются малые проникающие артерии головного мозга, что может быть причиной лакунарных инфарктов.Кардиоэмболический инсульт чаще всего возникает среди лиц с фибрилляцией предсердий, что является косвенным следствием ишемической болезни сердца.

Поскольку атеросклероз носит диффузный характер сосудистых поражений, у пациентов с ТИА или инсультом часто отмечают симптомное или бессимптомное течение заболеваний коронарных и периферических артерий.В результате, у пациентов с ишемической неврологической симптоматикой постоянно существует риск смерти от инфаркта миокарда (ИМ) и заболеваний периферических сосудов.

Текущие рекомендации по ведению пациентов, перенесших ишемический инсульт, предусматривают назначение агрессивного режима гиполипидемической терапии.Они основываются на результатах испытания по предотвращению инсульта путем агрессивного снижения уровня холестерина (ХС).В последних рекомендациях Американской ассоциации сердца (The American Heart Association – AHA) и Американской ассоциации инсультов (American Stroke Association – ASA) рекомендовано назначение агрессивной терапии статинами после ишемического инсульта атеросклеротического происхождения.

Как показывает практика, врачи обычно назначают рекомендованную агрессивную терапию статинами после инсульта, однако с течением времени большинство пациентов самостоятельно снижают дозу препаратов и в результате отмечают лишь умеренное снижение уровня ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).

В связи с этим группа ученых из Франции и Южной Кореи решили провести исследования для подтверждения гипотезы о превосходстве более агрессивного (целевой уровень ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л) режима гиполипидемической терапии над менее агрессивным (целевой уровень ХС ЛПНП 2 ,3–2,8 ммоль/л) по снижению риска сердечно-сосудистых событий у пациентов, перенесших ишемический инсульт или ТИА и имеющих доказанное атеросклеротическое поражение.

Объекты и методы исследования

Рандомизированное параллельное групповое исследование проходило во Франции и Южной Корее. Включено 2860 пациентов старше 18 лет, средний период наблюдения которых составил 3,5 года. Были включены пациенты, перенесшие ишемический инсульт за 3 мес или ТИА за 15 дней до включения в исследование. Обязательным условием включения было наличие атеросклеротического поражения сосудов, которое определялось как интра- или экстракраниальный стеноз церебральной артерии, ипси- или контралатерально относительно очага поражения мозга; наличие атеросклеротической бляшки в дуге аорты размером как минимум 4 мм или ишемической болезни сердца.

Пациенты в соотношении 1:1 были распределены на две группы с целевыми уровнями ХС ЛПНП <1,8  и 2,3–2,8 ммоль/л. Комбинированная первичная конечная точка включала ишемический инсульт, инфаркт миокарда, коронарную или каротидную реваскуляризацию и смерть от сердечно-сосудистых причин.

Результаты исследования

• Отметим, что исследование остановлено досрочно по административным причинам. К моменту его завершения зарегистрировано 277 случаев наступления первичной конечной точки (планировалось завершить исследование при наступлении 385 случаев).
• Частота наступления первичной конечной точки составляла 8,5% в группе агрессивного режима и 10,9% — в группе сравнения (скорректированное отношение рисков (ВР) 0,78; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,61–0, 98;p=0,04).
• Оценивают частоту наступления нежелательных сердечно-сосудистых событий в группах. Так, геморрагический инсульт зарегистрирован у 18 (1,3%) пациентов группы агрессивного режима и у 13 (0,9%) – группы сравнения (ВР 1,38; 95% ДИ 0,66–2,82). Частота наступления вторичной конечной точки, включавшей первичную + геморрагический инсульт, составляла 133/1430 в группе агрессивного режима и 165/1430 – в группе сравнения (ВР 0,80; 95% ДИ 0,63–1,00). Значительное повышение частоты наступления сахарного диабета в группе агрессивной терапии не выявлено.

Вывод

Таким образом, у пациентов, перенесших инсульт или ТИА с подтвержденным атеросклерозом, более агрессивная гиполипидемическая терапия приводит к более низкой частоте наступления больших сердечно-сосудистых событий, чем менее интенсивный режим. Результаты представленного исследования, скорее всего, повлияют на рекомендуемый целевой уровень ХС ЛПНП для пациентов, перенесших инсульт или ТИА.

• Amarenco P., Kim J., Labreuche J.et al. (2019) Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke. N. Engl. J. Med., nov. 18. DOI: 10.1056/NEJMoa1910355.

Анна Хиц